1 概述
结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa，PAN）又称多动脉炎（polyarteritis），或结节性动脉周围炎（periarteritis nodosa），是一种累及中、小动脉的坏死性血管炎性疾病。随受累动脉的部位不同，临床表现多样，可仅局限于皮肤（皮肤型），也可波及多个器官或系统（系统型），以肾脏，心脏，神经及皮肤受累最常见。结节性多动脉炎可累及人体的任何器官，但以皮肤、关节、外周神经、胃肠道和肾脏受累最为常见。病变的严重程度个体间差异很大。结节性多动脉炎还可以合并于其他疾病如类风湿性关节炎、干燥综合征等。根据受累血管大小，分为经典型结节性多动脉炎与微型多发性动脉炎，前者侵犯中等动脉及其分支处，后者累及小动脉及小静脉，特点是中小动脉坏死性、非肉芽肿性血管炎，这是因为血管损伤并非仅累及动脉壁外层，而是可能同时累及动脉壁各层引起坏死性动脉炎，最后导致多发性动脉瘤、血栓形成或梗死。
皮质类因醇是治疗结节性多动脉炎的首选药物，未经治疗者预后较差，及早使用可改善预后。病情较轻，无严重内脏损害者，以糖皮质激素单独治疗，泼尼松1mg/（kg·d）口服。如病情重，激素治疗一月效果不佳，可联合选用细胞毒药物，如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。首推环磷酰胺最有效，常用剂量，2mg/（kg·d）口服，如因消化疲乏反应不能耐受者，可予静脉给药。临床上用激素联合环磷酰胺治疗的效果更好。即使对有高血压和肾病的也曾获得令人满意的疗效。本病常有血栓形成，加用非激素类抗炎，抗凝血药如肠溶阿斯匹林、潘生丁等有相当的对症疗效，如出现血管狭窄，可如用扩血管药如钙离子拮抗剂。
4 别名
periarteritis nodosa；polyarteritis；多动脉炎；结节性动脉外膜炎；结节性动脉周围炎；结节性多发性动脉炎；库斯毛耳病；库斯毛耳氏病；Kussmaul's disease
7 流行病学
结节性多动脉炎不是一种常见病，但确切的发病率尚不清楚。英国的一个流行病研究报道，结节性多动脉炎的发病率为4.6/100万，美国Minnesota州报道的发病率为9/100万，但在美国Alaskan的Eskimo人群的乙肝患者中结节性多动脉炎的发病率明显增高，达77/100万。结节性多动脉炎在男性较为多见，男女的发病率之比约为2:1。它可发生于任何种族和任何年龄（从儿童到老年人），平均发病年龄为40～60岁。
8 结节性多动脉炎的病因
结节性多动脉炎病因可分为两类，一类是大多数结节性多动脉炎的病因仍不清楚。另一类是，有一部分结节性多动脉炎（约占1/3）的发生与乙型肝炎病毒感染有关，患者血清中检出乙型肝炎表面抗体（HTLV-1）。随着乙肝疫苗的应用，与乙肝感染相关的结节性多动脉炎患者在逐渐减少。
引起结节性多动脉炎的其他原因可能有人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、巨细胞病毒感染、副病毒B19等。但目前都无直接的证据证明这些因素可引起结节性多动脉炎。实验动物的血管壁对各种抗原致敏发生内皮下玻璃样坏死。其机理是病毒抗原与抗体形成免疫复合物（IC）在血管壁沉积，它激活补体引起炎症。激活补体成分吸引多形核白细胞在吞噬沉积的免疫复合物同时释放溶酶体酶损伤动脉壁。IC动脉炎的发生发展与IC的持续存在、大小及遗传素质有关。病毒在血管内膜中生长，局灶化也可引起动脉炎，如巨细胞病毒和风疹病毒。结节性多动脉炎亦可为药物引起的高血压和单侧肾切除的高血压所引起。
药物如磺胺类，青霉素等以及注射血清后也可作为结节性多动脉炎的病因，肿瘤抗体能诱发免疫复合物导致血管炎。毛细胞白血病患者少数在病后伴发本病，有报告皮肤结节性多动脉炎与节段性回肠炎有关。
总之，结节性多动脉炎的病因是多因素的，其发病与免疫失调有关。以上因素导致血管内皮细胞损作，释出大量趋化因子和细胞因子，如白介素（IL-1）和肿瘤坏死因子（TNF）加重内皮细胞损伤，抗嗜中性粒细胞浆抗体（ANCA）也可损伤血管内皮，使失去调节血管能力，血管处于痉挛状态，发生缺血性改变、血栓形成和血管阻塞。
9 发病机制
9.1 发病机制
结节性多动脉炎的血管损伤的机制目前也并不十分清楚。部分与乙肝病毒感染相关的结节性多动脉炎，乙肝病毒抗原诱导的免疫复合物能激活补体，诱导和活化中性粒细胞引起局部的血管炎症损伤。
（1）细胞因子在结节性多动脉炎的发病机制中起重要作用。结节性多动脉炎患者外周血清中α-干扰素、白细胞介素-2、α-肿瘤坏死因子、白细胞介素-1等的水平均明显升高。它们能诱导黏附分子（LFA-1、ICAM-1和ELAM-1）的表达，从而使中性粒细胞易与血管内皮细胞接触，以及诱导血管内皮细胞的损伤。另外，结节性多动脉炎患者血清中常可检测到抗血管内皮细胞抗体。抗内皮细胞抗体可直接作用于血管内皮细胞表面，通过抗体依赖的细胞毒的作用介导血管内皮的损伤。
（2）免疫组化研究发现结节性多动脉炎患者炎症部位有大量的巨噬细胞和T淋巴细胞（主要为CD4）浸润，这些T细胞表达大量的淋巴细胞活化标记，如IL-2、HLA-DR抗原等，提示T细胞介导的免疫机制在结节性多动脉炎的发病过程中起一定作用。
无论是细胞因子、抗内皮细胞抗体还是T细胞介导的免疫机制都不是结节性多动脉炎所特有的，也见于其他系统性血管炎如韦格纳肉芽肿、Churg-Strauss综合征等。
9.2 病理
（1）结节性多动脉炎的病理一般表现为中、小肌动脉的局灶性的血管全层的坏死性炎性损伤。很少累及微小动脉和小静脉。病变好发于血管分叉处，常呈节段性为特征，间或可累及邻近静脉，机体的任何部位的动脉均可受累，以肾、心、脑、胃肠道常见，但通常很少累及肺及脾脏动脉。急性期血管炎症损伤的特点主要表现为纤维素样坏死和多种细胞的浸润，浸润细胞主要为多形核白细胞、淋巴细胞及嗜酸性粒细胞。正常血管壁的结构被完全破坏（图1），同时可见有动脉瘤和血栓形成。
病理演变过程可见：初期血管内膜下水肿，纤维素渗出，内壁细胞脱落、相继中层可有纤维素样坏死，肌纤维肿胀、变性、坏死。全层可有嗜中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞及嗜酸性细胞浸润引起内弹力层断裂，可有小动脉瘤形成。由于内膜增厚，血栓形成，管腔狭窄致供血的组织缺血，随着炎症逐渐吸收，纤维组织增生，血管壁增厚甚至闭塞，炎症逐渐消退，肌层及内弹力层断裂部由纤维结缔组织替代，形成机化。以上各种病理变化在同一患者常同时存在。
（2）结节性多动脉炎病理改变的另一特点是同一患者活动性病变和已愈合的血管损伤可同时存在（图2）。要确定不同器官的受累情况很困难，因为在很多的研究中病人的来源差异很大。在尸检病例报告中，结节性多动脉炎患者肾脏和心脏受累大约占70%，肝脏和胃肠道受累约占50%，外周神经受累也占50%，肠系膜受累占30%，骨骼肌受累占30%，中枢神经系统受累占10%，而皮肤受累发生率变异较大（从2%～50%）（图3，4）。
10 结节性多动脉炎的临床表现
1866年，Kussmaul和Maier首次描述了结节性多动脉炎的经典型。除经典型外，还有两个变异型。本病可发生于任何年龄，但好发于中年男性，男女之比为4.5:1。婴儿的结节性多动脉炎类似皮肤黏膜淋巴结综合征。
由于多种组织脏器均可受累，临床表现呈复杂多样，发病早期以不典型的全身症状为多见，也可以某一系统或脏器为主要表现，一般将结节性多动脉炎分为皮肤型和系统型。
由于结节性多动脉炎侵及血管的部位和性质不同，故临床表现多种多样、变幻莫测。男女均可发病，以男性多见。可逐渐或骤然起病，疾病的严重程度因人而异，有的只表现为轻微的局限性病变，有的可表现为严重的全身多器官受累，并迅速恶化，甚至死亡。事实上，全身的任何器官可能最终都会受累，其发生率文献报道不完全一样，见表1。全身性表现有发热，发热可呈持续性或间歇性，体温可高达39℃以上，也可为低热。另外还可有疲劳不适感，食欲不振，体重下降等全身表现，同时伴不同脏器损害的症状。随着不同器官受损的出现可出现相应的临床表现。
结节性多动脉炎的临床表现呈复杂多样，发病早期以不典型的全身症状为多见，也可以某一系统或脏器为主要表现，一般将结节性多动脉炎分为皮肤型和系统型。
10.1 皮肤型
皮肤型多动脉炎：病变只局限在皮肤及皮下组织的动脉而无明显内脏受累的血管炎称为皮肤型多动脉炎（cutaneous polyarteritis）。皮肤型多动脉炎的组织病理与典型结节性多动脉炎无明显差别。
皮损发生率为20%～25%，典型的有皮下红斑结节、溃疡、坏疽、蔓形青紫（lividoracemosa）和网状青紫（livido reticularis）、荨麻疹。皮下结节是本病的典型特征，直径1～2cm，坚实，单个或多个，大多沿浅表动脉分布，沿血管壁成串或线状反复出现。急性期有触痛及红斑，呈玫瑰红、鲜红或近正常皮色，可自由推动或与其上皮肤粘连，具压痛。结节中心可发生坏死形成溃疡，边缘不齐，常瘵有网状青斑，风团，水疱和紫癜等。好发于小腿和前臂、躯干、面、头皮和耳垂等部位，发生在两侧但不对称。结节多见于下肢，是由于小动脉瘤栓塞或过度纤维化所致，可出现皮下结节及远端指（趾）缺血或坏死等。部分患者可有雷诺现象。新近皮肤损害部位活检可见真皮和皮下组织有特征性的动脉炎改变。皮损也可呈多形性，一般无全身症状，或可伴有低热，关节痛、肌痛等不适。
皮肤型多动脉炎的病程与过敏性血管炎的表现相似，相对较长，良性过程，呈间隙性发作。大部分患者常呈自限性，预后良好。皮肤型多动脉炎对激素的治疗反应良好，但容易复发，可发展为系统性的结节性多动脉炎。
皮肤活检主要为小血管和毛细血管的坏死性炎症。皮肤活检应包括真皮层才能测定是否有中等大小的血管受累。单靠皮肤活检不能确诊结节性多动脉炎，但结合其他的临床表现，皮肤活检对多动脉炎的诊断具有十分重要的意义（图5）。
10.2 系统型
急性或隐匿起病，常有不规则发热、多汗、乏力、关节痛、肌痛、体征减轻等周身不适症状。
患者常有不规则发热、多汗、乏力、肌肉及关节疼痛。肾脏最常受累，表现为肾小球肾炎，但主要是肾中小动脉受累。胃肠道受累有恶心、呕吐、腹痛、出血、穿孔和梗死。心脏受累引起充血性心力衰竭、心包炎、传导阻滞和心肌梗死。中枢神经系统的最常见表现为脑血管意外。周围神经受累表现为运动和感觉混合障碍的多发性单神经炎。眼受累出现眼血管炎、视网膜动脉瘤、视乳头水肿和萎缩。尿毒症和高血压并发症是死亡的主要原因。
10.2.1 （1）消化系统
消化系统受累随结节性多动脉炎的病变部位不同表现各异，腹痛是常见的消化系统征象，发生率18%～62%，常可误诊为急腹症，可能由于肠或肠系膜动脉炎栓塞导致局灶性肠坏死、出血、溃疡、穿孔。动脉瘤破裂出血可致便血。肠腔内出血可误诊为腹膜炎。胆囊动脉炎很难与急性胆囊炎鉴别，手术胆囊切除组织病理可作出诊断。
如为小动脉瘤破裂可致消化道或腹腔出血，表现为剧烈腹痛、腹膜炎体征，肝脏受累可有黄疸、上腹痛、转氨酶升高，部位病例合并乙型肝炎病毒感染呈慢性活动性肝炎表现。当胆囊、胰腺受累时可表现出急性肿囊炎、急性胰腺炎的症状。急性胰腺炎少见，肝脏病变临床症状隐匿，可有肝梗死、间质性肝炎、肝硬化，多数患者合并HBV感染，肝活检对结节性多动脉炎的诊断有帮助。
值得注意的是血管造影所见的病变部位及严重程度与胃肠道的临床表现及程度并无明显的相关。
肠缺血可表现为难治性腹痛同时伴有体重下降。在大多数病例中，小肠缺血较常见。但结肠和胃的缺血很少发生。弥漫性腹痛应考虑到肠系膜动脉栓塞的可能。如肠系膜动脉部分阻塞或其分支梗死，常表现为脂肪痢和体重下降，严重时有绞痛、血便及不完全性肠梗阻表现。合并胃肠道溃疡时，可表现为嗳气、食欲不振等。并发溃疡穿孔时则表现为急腹症，严重者可导致死亡。上下消化道的血管炎还可引起呕血和黑便，但一般出血量不大。如果是动脉瘤破裂或坏死的动脉壁破裂，可引起大出血。
在尸检中肝脏病变较为常见，但临床上除常见有乙肝病毒感染（HB抗原或抗体阳性）的证据外，无明显的临床症状。一般只见有转氨酶升高，提示可能有肝脏损害的存在。虽然可有肝血管的受累，但肝穿刺常无明显的异常发现。与乙肝病毒感染相关的结节性多动脉炎患者的胃肠道表现比无乙肝感染的患者要多见。胰腺受累时可表现为急性胰腺炎。阑尾和胆囊的血管炎较少见，但有时可能是结节性多动脉炎最初的临床表现。
临床上不能用结石或感染解释的胆囊炎及其他胃肠道症状应考虑结节性多动脉炎的可能。内窥镜检查及其活检对结节性多动脉炎胃肠道受累的诊断帮助并不很大，但可帮助鉴别非血管炎引起的腹痛。严重的胃肠道症状提示预后不好。
10.2.2 （2）心脏及血管系统
结节性多动脉炎累及心脏的发生率为65%，虽然病理学检查心脏受累很常见，但临床表现却较少且易被忽视。除肾上高血压可影响心脏外，主要是冠状动脉炎所致缺血、梗死、冠状动脉瘤或充血性心力衰竭、心脏增大，亦可发生心包炎或心律不齐。尤其心动过速在本病的发生率很高，主要为室上性心动过速，对洋地黄和β受体阻滞药不敏感。心肌损害常为安静型，无或少有心绞痛出现。冠状动脉瘤破裂可引起心包出血或填塞。本病一旦出现胸痛即应考虑心绞痛、心肌梗死或心包填塞。胸片、心电图、超声心动图、冠状动脉造影、血清酶检查可协助确定病因。心力衰竭为结节性多动脉炎主要死亡原因之一。
10.2.3 （3）神经系统
神经系统受累常见，有36%～72%的结节性多动脉炎患者有神经系统受累。神经系统受累有时是患者最早期的临床表现。周围神经和中枢神经均可累及，以周围神经病变常见，两者也可同时出现。
在进展型结节性多动脉炎（PAN），神经系统症状出现较早，尤其周围神经病变，多由营养神经的血管炎所引起。在本病的发生率可达到50%～70%，且可为本病的最初表现。最典型的是多发性神经炎、多神经病等。特征为沿神经途径有疼痛或感觉异常，发作突然，上下肢均可累及，常呈不对称性，亦可影响运动功能；
受累的部位下肢比上肢更常见。症状可突然出现，表现为周围神经分布区的麻木和疼痛。约在数小时或数天后出现该部位运动和感觉障碍。随着疾病的进展，其他的外周神经也有受累而表现为多发性单神经炎（mononeuritis multiplex）。最终可出现累及所有感觉和运动神经的对称性多神经病（symmetric polyneuropathy）。少数患者可表现为进展缓慢的肢端感觉神经病变或脑神经麻痹。
周围神经的特殊征候是由于桡神经累及所致的腕下垂、正中神经病变不能竖起拇指，以及腓神经受累引起的足下垂等。
中枢神经系统病变少见，约有10%～20%的结节性多动脉炎患者有中枢神经系统受累，其表现为严重头痛、癫痫、昏迷、精神错乱或蛛网膜下腔出血等，脑动脉发生血栓或动脉瘤破裂时可引起偏瘫，脊髓受累较少见。如果大脑、小脑或脑干动脉受累则表现相应部位的功能障碍，如共济失调、舞蹈病等，但临床上较少见。出现以上症状多提示预后不良。
10.2.4 （4）呼吸系统
结节性多动脉炎（PAN）的肺部表现较其他血管炎为少。呼吸道受累征象主要为胸痛、咳嗽、哮喘、呼吸困难和咯血。肺及（或）气管的动脉炎可引起阻塞、梗死和肺内出血或出血性胸膜渗液。另可发生肺炎或气胸。肺动脉高压罕见。结节性多动脉炎的肺部表现包括肺部浸润、结节、空洞或间质纤维化。肺部浸润可呈弥漫性，常在其他器官受累之前出现。这种患者常常存在其他的基础病变如干燥综合征等。
10.2.5 （5）眼部表现
结节性多动脉炎的眼症状发生率为10%～20%，包括视神经萎缩、视网膜剥离、视盘水肿、中心视网膜动脉阻塞、葡萄膜炎、弥漫性脉络膜炎、虹膜炎、巩膜炎、巩膜穿孔坏死和结膜下出血等。本病高血压亦可引起视网膜动脉病变，症状包括视力障碍、视觉突然丧失（常为单侧）、复视和盲点。此外还有高血压性小动脉变化、眼底出血和渗出、视野缺损、结膜炎、结膜水肿和角膜溃疡。
10.2.6 （6）骨骼肌系统
肌肉、关节痛常见，有46%～63%的患者有关节炎或关节痛的表现。肢体疼痛是由于神经病变、缺血或肌纤维内的血管损害。关节痛可呈游走性。腓肠肌严重疼痛多见，肌肉活检可提示结节性多动脉炎。关节炎可出现在疾病的早期，也可伴随于整个疾病的过程中。有20%的患者可表现为下肢大关节的非对称性及非变形性的多关节炎，且大多出现在疾病的早期阶段。关节滑膜检查常无异常发现或仅有轻度白细胞浸润。弥漫性的骨骼肌动脉受累可引起缺血性疼痛和间歇性跛行（图6）。30%～70%的患者有肌痛的症状，但广泛的肌病和肌酶谱升高并不多见。
10.2.7 （7）睾丸
男性结节性多动脉炎患者可有睾丸炎或附睾炎，睾丸疼痛是常见的症状，偶可引起睾丸缩小。Dahl等报告86%患者睾丸组织具有结节性多动脉炎的病理特征。
10.2.8 （8）限制型
约占结节性多动脉炎（PAN）的10%，又称皮肤型结节性多动脉炎（CPN），病因不明。男女发病均等，发病年龄5～68岁，该型仅累及皮肤、关节、肌肉，个别有周围神经病变，无内脏受累，临床多呈慢性反复发作性良性过程。实验室检查除血沉增高外多阴性。皮肤活检可作出诊断。皮肤组织免疫荧光可见IgM和C3沉淀，个别病例HBV抗原阳性，少数病例与大动脉炎同时存在。临床可自发性缓解或激素治疗后缓解。非激素类解热镇痛剂治疗部分患者有效，少数患者对磺胺吡吡啶治疗起反应。
10.2.9 （9）肾脏表现
肾脏是结节性多动脉炎最主要“靶”器官，肾脏病变最为常见，80%～90%有不同程度肾损害，多数患者临床表现轻、中度蛋白尿，镜下或肉眼血尿、红细胞管型尿，少数表现为肾病综合征，严重时肾内小动脉广泛受累出现肾功能衰竭，发展迅速者数周或数月进入尿毒症期。半数以上患者可因肾功能衰竭死亡。
血管性肾病是经典的结节性多动脉炎患者最常见的表现，结节性多动脉炎一般无肾小球肾炎的表现。肾动脉炎所引起的肾梗死或血管瘤破裂，亦是结节性多动脉炎的重要临床表现。肾梗死面积大，可导致肾皮质缺血性坏死，引起高血压，高血压较常见。结节性多动脉炎的高血压通常较轻，有时为临床唯一表现，恶性高血压多见于那些乙肝病毒感染的结节性多动脉炎患者。若梗死面积小，临床可完全无症状。坏死性肾小球肾炎的血尿大多为无痛性，如果有大量肉眼血尿伴胁痛及肋脊角压痛，应考虑肾梗死或动脉瘤破裂所致的腹膜后和肾周出血。肾动脉造影有助于诊断，必要时紧急手术探查。
在结节性多动脉炎中，肾动脉造影提示约1/3患者有肾内动脉血管瘤和（或）肾梗死区，结合全身症状，以及皮肤或神经肌肉活检，可确定诊断。对疑及PAN的患者有肾脏损害，肾穿刺前应先行肾动脉造影。如有肾脏微血管瘤，则不能行肾穿刺检查。
肾小管损伤时，可表现尿液浓缩稀释功能障碍，患者出现多尿，且对抗利尿激素无反应。输尿管可发生痉挛、梗死，引起肾盂扩大。高血压加重了肾脏损害，尿毒症为结节性多动脉炎的主要死亡原因之一。
结节性多动脉炎的病程视受累脏器，严重程度而异。重者发展迅速，甚至死亡。也有缓解和发作交替出现持续多年终于痊愈者。
（10）其他
颞动脉受累并不常见，常表现为咀嚼痛，病理结果示纤维素样坏死而无巨细胞浸润，这可与巨细胞动脉炎相鉴别。
儿童的多动脉炎极为少见。主要有两种不同的类型：一是婴儿型，发生于2岁以内的婴儿，其临床表现与Kawasaki病相似，多脏器的受累少见，但常有不同类型心脏受累的表现。另一类型见于较大的儿童，其临床表现与成人相似。
继发性多动脉炎：许多疾病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征及少数毛细胞白血病等，可以合并多动脉炎。其血管炎的临床表现及病理改变与结节性多动脉炎相似。
11 结节性多动脉炎的并发症
高血压在结节性多动脉炎中比其他血管炎发生率高，多为高肾素性高血压，高血压是肾动脉炎和肾小球肾炎的后果，部分可呈严重高血压或恶性高血压。腰痛呈持续性或间歇性，剧烈时牵连腹部发生腹痛。肾动脉炎所引起的肾梗死和血管瘤破裂可并发肾小球皮质缺血坏死，严重者并发肾衰竭死亡。
12 实验室检查
结节性多动脉炎在实验室检查方面并无特异性。因失血或肾功能不全，血常规检查可见有正色素性贫血，白细胞总数和中性粒细胞常增高，血小板数目多无明显变化。尿液检查可见有尿蛋白，镜下血尿或肉眼血尿，也可出现细胞管型、颗粒管型及蜡样管型等。肾功能异常时可表现为血清肌酐升高。肌酐清除率下降等。
另外，还常表现为血沉增快，C-反应蛋白增加，白蛋白水平下降，球蛋白增多，总补体及补体C3水平下降等。低补体血症一般见于继发性多动脉炎患者。类风湿因子可阳性且常常同时伴有冷球蛋白血症。抗核抗体不如类风湿因子常见，且常为低滴度阳性。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）一般为阴性，偶可阳性。
约有30%结节性多动脉炎病例可测得乙肝表面抗原（HBsAg）阳性。虽然随着乙肝疫苗应用的增加，与乙肝感染相关的结节性多动脉炎患者已明显减少，但所有结节性多动脉炎患者都应做乙肝抗原和抗体检查。典型的结节性多动脉炎一般发生在乙肝感染的最初6个月内。丙型肝炎感染也与结节性多动脉炎有关，特别是与同时有冷球蛋白血症和低补体血症患者关系密切。
13 辅助检查
13.1 病理活检
病理活检对诊断有重要意义。但结节性多动脉炎病变呈节段性分布，选择适当器官，部位进行活检至关重要，可见中小动脉坏死性血管炎。
肾脏活组织检查：活检是最重要的诊断方法。取活检标本的部位可以是皮下结节和皮疹、有疼痛的肌肉或受累神经的邻近组织，亦可考虑睾丸和肾脏活检。活组织检查应包括弹性纤维染色，有助于见到破裂的弹力层。应尽量避免盲目的内脏活检，因为深部活检可能伤及动脉瘤，有造成大出血的危险。
13.1.1 （1）肉眼观察
部分结节性多动脉炎病例可见肾脏增大，多数病例肾脏仅见轻度改变或不规则的萎缩、梗死和斑点状出血，肾脏表面高低不平。动脉瘤破裂可引起肾内和肾周血肿，偶可见肾乳头坏死。
13.1.2 （2）光镜检查
13.1.2.1 ①血管
主要累及弓形动脉，叶间动脉和小叶间动脉亦可受累。病变以肾皮质为主。肾多动脉炎伴肾梗死，纤维蛋白样坏死伴急性炎症，成纤维细胞增生，局部区域纤维化，血栓形成、管腔阻塞呈节段受累，主要涉及血管分叉处。动脉壁弹力层广泛节段性病变破裂成碎片是结节性多动脉炎的重要特征。肾血管病变具有特征性病理四期病损，发生率为70%～85%。
13.1.2.2 ②肾小球
在结节性多动脉炎的急性坏死性血管炎中，肾小动脉、肾动脉的炎症和坏死性损害总是伴有肾小球病变。主要可见两种类型病理改变：肾小球缺血和细胞增生。各个小球病变程度及时期不一，有时在一个小球中有活动的和愈合的病灶同时存在。
肾小球缺血是由于血管壁狭窄或阻塞，肾血流量减少所致，引起血管收缩缺血和肾小囊增宽被结缔组织所填满。
肾小球细胞增生，初时为局灶节段性，毛细血管内常有微血栓形成，纤维素样坏死，随后巨噬细胞浸润伴上皮反应形成大小不等的细胞新月体，呈弥漫性毛细血管外增生性肾小球肾炎，可同时伴弥漫性系膜和内皮细胞增生。小球病变亦可表现为单纯局灶、局灶硬化性肾小球肾炎，其占15%～20%。
免疫荧光存在部分纤维蛋白原肾小球毛细血管壁沉着，很少有免疫球蛋白和补体在肾小球和小动脉壁沉积。
13.1.2.3 ③肾小管
肾小管损害无特异性，由于肾动脉受累造成继发性缺血性损害，肾小管萎缩、坏死。临床可有相应的小管功能不足表现。
13.1.2.4 ④肾间质
坏死性血管炎中，肾间质有不同程度的水肿，淋巴细胞、浆细胞和多核细胞浸润，其中亦可有部分嗜酸性粒细胞，病变后期出现不同程度的间质纤维化。
13.2 血管造影
如病理活检有困难或结果阴性时，可进行血管造影。血管造影常发现有肾脏、肝脏、肠系膜及其他内脏器官的中等大小动脉有微小动脉瘤形成和节段性狭窄。微小动脉瘤形成虽不是结节性多动脉炎的特征性改变，但很常见。相反，动脉瘤很少见于抗中性粒细胞相关性血管炎（韦格纳肉芽肿病、Churg-Strauss综合征和显微镜下多血管炎）。在其他检查无异常发现时，血管造影是一有用的诊断工具。结节性多动脉炎的内脏血管造影显示有节段性狭窄和动脉瘤形成（图7）。
14 结节性多动脉炎的诊断
14.1 提示结节性多动脉炎诊断的关键临床表现
结节性多动脉炎初发的临床表现各不相同，早期不易确诊。大多数患者有全身性表现如乏力、发热和体重下降等。如同时有皮肤损害，周围神经病以及肾脏病变等多系统受累则高度提示结节性多动脉炎的诊断。风湿性多肌痛综合征或大关节受累的寡关节炎也可能是结节性多动脉炎早期的临床表现。提示结节性多动脉炎诊断的一些关键的临床表现为：
（2）关节痛或肌痛。
（3）多器官受累，包括：①皮肤损害（紫癜,网状表斑,坏死性损伤,肢端坏死）；②周围神经病变（多发性单神经炎）；③尿沉渣异常,高血压；④腹痛。
虽然结节性多动脉炎的诊断主要根据临床表现，但活检和血管造影是确诊结节性多动脉炎的重要依据：①活检：如病理证实有中、小动脉的坏死性血管炎则提示本病的可能，但无特异性。活检的阳性率与取材部位有关。在有相应症状体征的器官和组织取材，阳性率相对较高。②血管造影：也无特异性，但可提示有无系统性血管炎存在。
14.2 美国风湿病协会关于结节性多动脉炎的分类标准
1990年美国风湿病协会（ACR）提出了关于结节性多动脉炎（PAN）的分类（诊断）标准（表2），符合下列标准中3条或3条以上者可确诊：
（1）体重下降≥4kg，除外节食或其他因素。
（4）肌痛、无力或下肢触痛。弥漫肌痛（除外肩带肌和髋带肌）及肌无力或下肢肌触痛。
（6）舒张压≥12.0kPa（90mmHg）。
（7）肌酐、尿素氮升高：血肌酐≥132.7μmol/L（1.5mg/dl）或血尿素氮≥14.3mmol/L（40mg/dl）。
（9）血管造影异常：包括内脏血管动脉瘤或阻塞，除外动脉硬化，肌纤维发育不育或其他非炎症性原因。
（10）中小动脉活检：病理示动脉壁内有粒细胞和（或）单核细胞浸润。
14.3 Chapel Hill国际血管炎会议提出的结节性多动脉炎的定义标准
1994年在美国Chapel Hill召开的国际血管炎会议又提出了结节性多动脉炎的定义标准，即：中、小动脉的坏死性炎症，无微动脉、毛细血管和小静脉受累，无肾小球肾炎。目前临床上主要参考这两个标准来诊断结节性多动脉炎。许多学者认为Chapel Hill会议制定的标准较狭窄，按这标准诊断，结节性多动脉炎的发病率非常低，因此它的临床实用性尚需进一步的研究。
15 鉴别诊断
15.1 显微镜下多血管炎
显微镜下多血管炎与结节性多动脉炎最主要的区别是有无微小动脉（arterioles）、小静脉或毛细血管的受累。当有这些小血管受累存在时，即使伴有中等大小的动脉损伤存在，诊断应考虑为显微镜下多血管炎。另外，显微镜下多血管炎肾小球受累是其特征性表现之一，而结节性多动脉炎一般无肾小球的病变。
15.2 微型多发性动脉炎（MPA）
微型多发性动脉炎与乙型肝炎病毒无关。多累及小血管及小静脉、毛细血管。主要表现为肺肾综合征，可出现肺大咯血，肾小球肾炎（血尿、蛋白尿、肾病综合征、急进性肾衰等表现），肾病理显示节段坏死性肾小球肾炎伴新月体形成，无免疫复合物沉着，免疫荧光阴性，血管造影无动脉瘤。P-ANCA，抗MPO抗体阳性率高。
15.3 大动脉炎
大动脉炎也可引起高血压，但血管造影显示主要累及主动脉及分支动脉，病理为肉芽肿病变，多发性单神经炎少见。
15.4 韦格纳肉芽肿
韦格纳肉芽肿是一种中、小血管受累的坏死性血管炎，但也可累及微小血管，以鼻、鼻旁窦、肺、肾病变为主。病理表现可见有肉芽肿形成的特征性改变，而结节性多动脉炎一般无肉芽肿形成。另外，在韦格纳肉芽肿中多为胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体阳性，而结节性多动脉炎一般为抗中性粒细胞胞浆抗体阴性。
15.5 Churg-Strauss综合征
Churg-Strauss综合征是一种以小血管受累为主的坏死性血管炎，常有过敏性哮喘。其病理改变也有肉芽肿形成的特征。在临床以嗜酸性粒细胞增多、血清IgE升高及哮喘为特征性表现，且抗中性粒细胞胞浆抗体常阳性。其病变累及中、小动静脉，可见血管内及外肉芽肿，嗜酸性细胞组织浸润明显。这些特点易与结节性多动脉炎相鉴别。
15.6 系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮可合并多动脉炎，也有多系统损害。但免疫学检查常有C3下降，抗核抗体阳性，抗dsDNA阳性，抗Smith抗体阳性。肾病理示各型肾小球肾炎，肾小球毛细血管白金耳样改变，免疫荧光示IgG、IgA、IgM、C3共同沉积。
15.7 其他
需鉴别诊断的变应性肉芽肿病，临床上多有哮喘，累及上下呼吸道。主要侵犯小动脉，细小动脉和静脉，可见坏死性肉芽肿，各种细胞浸润，尤以嗜酸性粒细胞为主等特点。过敏性血管炎患者，常有药物过敏史，疫苗接种史，主要累及皮肤，可合并心肌炎、间质性肾炎，主要侵犯细小动静脉。病理可见白细胞裂解或淋巴细胞浸润，偶尔亦有肉芽肿形成。结节性多动脉炎伴发热，体重减轻时应与感染性疾病鉴别。有心脏杂音时需与亚急性细菌性心内膜炎鉴别。许多疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等可合并多动脉炎，需注意鉴别。
另外，许多疾病如胆固醇性栓塞、败血症、感染性心内膜炎、左房黏液瘤及肿瘤等与结节性多动脉炎都有相似的临床表现，必须与之相鉴别（下图）。
16 结节性多动脉炎的治疗
结节性多动脉炎可由多种病因引起，避免滥用药物，防止药物过敏和感染，尤以乙型肝炎病毒感染有重要意义。
结节性多动脉炎在采用皮质激素治疗前，患者常出现暴发性死亡，多系统受累的患者大多于1年内死亡，5年生存率仅13%。自采用激素治疗后，5年生存率提高至48%～57%，10年存活率为42%。故目前激素仍为治疗本病的主药，激素的应用可有效控制本病的血管炎症。
结节性多动脉炎可分为无乙型肝炎病毒感染和有乙型肝炎病毒感染病史两种类型。两种类型的结节性多动脉炎的治疗应采取不同的方案。
16.1 无乙型肝炎病毒感染的结节性多动脉炎的治疗
16.1.1 （1）激素
激素是治疗结节性多动脉炎的首选药物，应及早应用，未经治疗者预后较差，及早使用可改善预后。开始一般剂量较大，常用泼尼松（强的松）1mg/（kg·d），早晨顿服或分次口服。对于重症患者常常用甲泼尼龙（甲基强的松龙）静脉冲击治疗，常用剂量为15mg/（kg·d），连用3天。但冲击的剂量可根据医生的经验而定，并不绝对，有时总的冲击剂量低于1000mg也可受到相同的效果。冲击治疗起效快，且相对比较安全。特别适用于有重要脏器受累或有广泛的多发性单神经炎病变的患者。甲泼尼龙冲击治疗的副作用相对轻微和短暂，常见的有口苦，面部潮红，头痛，乏力，血压升高及一过性高血糖。极少数患者可出现严重的并发症，包括猝死、心律失常、心肌梗死、消化道出血和中风等。当患者的病情得到控制和改善，同时血沉恢复正常后可考虑开始激素减量。法国的一个结节性多动脉炎研究组建议的激素减量的方案为：第1个月每10天减2.5mg，然后每周减2.5mg，直至激素的剂量为最初治疗量的一半。这个剂量维持治疗3周，然后又开始每周减2.5mg，直到每天的剂量约为20mg。从每天20mg再往下减量就应特别小心，一般每2周减1mg，直到每天的剂量约为10mg，再将这剂量维持治疗3周，然后又开始每月减1mg，直到完全停用。结节性多动脉炎的初始治疗期用隔日治疗的方法无明显效果。隔日减量的方案争议也较多，一般不主张用。当激素与细胞毒药物同时应用时，激素减量应更快一些，以免出现感染等副作用。
16.1.2 （2）细胞毒药物
目前用细胞毒药物治疗包括结节性多动脉炎在内的系统性血管炎疾病已被临床医师普遍接受。但何时用仍然是一个有争论的问题。一般认为临床上出现快速进展性血管炎并伴有明显的内脏受累；或大剂量的激素仍不能控制血管炎的活动；或需要大剂量的激素维持疾病的缓解状态等情况时应加用细胞毒药物治疗。Guillevin等建议如果患者存在下列5个危险因子（Five factors score，FFS）中的任何一个就应同时加用免疫抑制剂治疗：①蛋白＞1g/d；②肾功能不全（Cr＞140mol/L）；③心肌病；④胃肠道病变；⑤中枢神经系统病变。如果没有FFS存在，单用激素能控制疾病活动时可不必加用免疫抑制剂。环磷酰胺是最常用的细胞毒药物，此外尚有硫唑嘌呤及甲氨蝶呤，后两种药物在血管炎中的应用经验不多。首推环磷酰胺最有效，环磷酰胺有口服和静脉冲击两种给药方法，静脉冲击治疗起效比口服快，副作用相对较少，所以临床上较常用。如果环磷酰胺静脉冲击治疗不能控制疾病的活动，改用口服治疗可仍然有效。相反，如果口服治疗无效，改用静脉冲击一般也无效或效果很差。临床上用激素联合环磷酰胺治疗的效果更好，即使对有高血压和肾病的患者也曾获得令人满意的疗效，合用的时间一般不应超过1年。
环磷酰胺静脉冲击治疗的剂量应根据不同患者的具体情况而定。法国的一个结节性多动脉炎研究协作组建议用的剂量为0.6g/m2体表面积，每月1次，共治疗1年。国内一般用800～1000mg。每月1次。大剂量的环磷酰胺用于肾功能不全的患者有一定风险，应酌情减量。环磷酰胺口服常用的剂量为2mg/（kg·d）。但口服治疗的疗效与毒性比数（therapeutic/toxic index）很低，且每天服用易引起严重的副作用。
16.1.3 （3）其他疗法
无乙型肝炎感染的结节性多动脉炎的患者不主张用血浆交换治疗。但对于少数难治性的，对常规药物治疗无效的患者血浆交换治疗也许有一定效果。静脉免疫球蛋白治疗系统性血管炎尚处在临床试验阶段，有报道治疗韦格纳肉芽肿及显微镜下多血管炎都取得了理想的效果，但尚未见有用于结节性多动脉炎治疗的报道。
对肾性高血压患者应积极降压治疗，临床常使用普萘洛尔和卡托普利（Captopril）、依那普利（Enalapril）等抑制肾素分泌和血管紧张素转换酶的降压药物，不但能有效降压，而且可以避免因高血压导致肾功能更趋恶化。若结节性多动脉炎患者已进入终末期肾功能衰竭，则应按常规进行透析，病情稳定后可作肾移植手术。
有血栓形成、血管闭塞、坏死者，可加用非激素类抗炎、抗凝血药物如肠溶阿斯匹林、潘生丁等，有相当的对症疗效，如出现血管狭窄，可如用扩血管药如钙离子拮抗剂。在肾动脉瘤破裂出血时可行血管内栓塞治疗而避免手术，导管栓塞无效可考虑外科手术治疗。
非甾体类消炎药及秋水仙碱用以治疗无内脏累及的皮肤型结节性多动脉炎（PAN）。皮肤型结节性多动脉炎（PAN）症状治疗大部分有效，如并有神经炎则要配合激素治疗。
16.2 有乙型肝炎病毒感染的结节性多动脉炎的治疗
抗病毒治疗加血浆交换是有乙型肝炎病毒感染的结节性多动脉炎患者的首选治疗方案。这类患者如果按常规用激素加环磷酰胺等细胞毒药物治疗可能对控制血管炎的症状有一定好处，但易使病毒在体内复制，从而促进机体向慢性肝炎和肝硬化发展。因此对于有乙型肝炎感染的结节性多动脉炎的治疗，激素一般只在治疗开始时短时间内应用，用以控制重要脏器的病变，然后快速停药，这样有利于机体免疫系统清除被乙肝病毒感染的肝细胞和促使抗HBe抗体的产生。然后用抗病毒加血浆交换治疗，常可获得非常满意的疗效。抗病毒药物常用的有阿糖腺苷和α-干扰素。血浆交换治疗可以清除免疫复合物，但单用血浆交换治疗无效。Lohte F等发表的一组汇萃资料分析41例有乙型肝炎病毒感染的结节性多动脉炎患者用激素加抗病毒及血浆交换治疗（35例用阿糖腺苷，6例用α-干扰素），其中乙肝抗原转阴的占51.2%，而病毒完全被清除者（乙肝HBeAHBeAg和HbaAg都转阴且出现相应的抗体）占24.4%。这种治疗方案比不用血浆交换而单用激素加或不加环磷酰胺治疗效果要好得多。
16.3 中医治疗
16.3.1 （1）辨证论治
结节性多动脉炎病情复杂，根据临床症状大致可归纳为热毒阻络证、营卫不和证、脾肾不足证、肝肾阴虚证和肝风内动证。辨证要点：分清虚、实、寒、热。实热毒盛阻络者，皮损色紫或鲜红，灼热疼痛兼有口干或口苦欲冷饮。虚寒者皮损色与正常皮肤近似，无压痛，肢冷畏寒，偶伴低热，舌淡、苔薄、质胖。临床上脉痹应与肌痹、关节痹痛等鉴别。
16.3.1.1 ①热毒阻络
主症：发热，腹痛，关节酸痛，患处络脉红热灼痛或有条索状物，或经脉循行排列多形结节，色鲜红或紫红，按之则痛，或肢端溃烂，身热口渴不欲饮，或便血，或尿血，或咯血，小便黄赤，舌苔黄，脉滑数或弦数。
金银花30g，当归15g，甘草6g，茵陈15g，黄柏10g，赤芍15g，赤小豆15g，牛膝25g，苍术20g，忍冬藤20g，玄参15g。
加减：若热盛加羚羊角10g（先煎20min），蒲公英20g，紫花地丁20g。湿盛者宜加土茯苓20g，车前子15g。淤滞明显者加丹参15g，泽兰15g，水蛭10g。
16.3.1.2 ②营卫不和
主症：发热，恶风，汗出，头痛，肢体肌肉疼痛、四肢结节以下肢为甚，肤色鲜红或黯紫，结块压痛明显，偶伴有瘀斑或网状青斑，脉细或弱。此证多见于本病的初期或复发期。
桂枝、白芍各10g，归尾、桃仁、赤芍各10g，苏木、青皮、制香附各6g，威灵仙、牛膝、地龙各9g，忍冬藤、夏枯草各15g，甘草6g。
16.3.1.3 ③脾肾不足
主症：神疲乏力，体重减轻，少气懒言，食少便溏，腰膝酸软，沿下肢内侧脾肾经脉循行排列多形性结节，色接近正常皮肤或稍偏白，可自由推动无压痛或少许压痛，舌苔薄白或有齿痕，脉沉细。
黄芪30g，怀山药、茯苓、山萸肉、熟地、赤芍、桂枝各15g，丹皮12g，桃仁、红花各9g，威灵仙15g。
16.3.1.4 ④肝肾阴虚
主症：肌肉麻木不仁，形体消瘦，咽干耳鸣，以下肢结节为多，或硬结状，红斑，或脉结曲张，常伴腰膝酸软，骨蒸潮热，失眠盗汗，夜重日轻。
黄柏、知母各20g，赤芍、丹皮各12g，熟地、?甲、当归、牛膝各10g，菟丝子、枸杞子各10g，桑寄生、鸡血藤各15g，甘草6g。
16.3.1.5 ⑤肝风内动
主症：心悸，发热，神昏谵语或惊厥，肢体麻木甚至半身不遂，头痛眩眩晕，双下肢或四肢见多形性结节，色黯紫，脉细弱数或无脉，舌质红，舌苔少。此证多见于本病的晚期或病情处于危笃阶段。
方药：镇肝熄风汤加减。
生赭石、牛膝、生龙骨、生牡蛎各30g，白芍、生麦芽、天冬、青蒿各15g，钩藤、生地各15g，石菖蒲、远志各6g，田三七末1.5g（冲服）。
加减：若发热，加羚羊角15g，蒲公英30g，地丁15g，金银花30g；病久体虚者加高丽参10g，冬虫夏草10g，怀山药15g；津亏口渴者加石斛15g，玉竹15g，知母15g；结节不散者加土贝母15g，地龙12g；溃疡日久不敛加白薇12g，鹿角胶15g，地骨皮15g；神志不清、神昏谵语者加安宫牛黄丸。
16.3.2 （2）综合治疗
16.3.2.1 ①中成药
血府逐瘀丸、指迷茯苓丸、雷公藤片、昆明山海棠片、丹参注射注射液、毛冬青注射液、火把花根片。
16.3.2.2 ②单验方
A.属实证者可选用茵陈赤小豆汤、四妙勇安汤、血府逐瘀汤、补阳还五汤等。
B.若病程长，属虚证者可选用八珍汤、十补大全丸、人参养荣养荣丸、华佗再造丸等。
C.红花丹参注射注射液：每1ml含生药2mg，每次用10～20ml加入5%葡萄糖溶液500ml内作静脉滴注，1次/d，15次为1个疗程，对稳定病情有帮助。
16.3.2.3 ③针灸疗法
A.毫针：上肢：主穴为内关、太渊、尺泽，配穴为曲池、合谷、通里、肩井。下肢：取足三里、三阴交、太冲、太溪。泻法，1次/d，留针或加电刺激15～30min，15次为1个疗程。
B.耳针：取热穴（位于对耳轮上端，上下角交叉处稍下方）、交感、心、肾、皮质下、内分泌、肾上腺、肺、肝、脾。方法：每次选3～5穴，留针30min，间隔5分钟捻转1次。
C.头针：取血管舒缓区、运动区，每天针1次，留针30min。
16.4 护理
（1）防止及控制感染，多卧床休息。除去各种诱发因素及慎用药物，以免结节性多动脉炎的发作。
（2）对高热患者，定时测体温并予物理降温，补充水分及营养。汗出后要及时擦干，避免受凉。
（3）除每天清洁皮肤，降低因长期服用激素而发生痤疮的机会外，更重要的是对皮疹、坏死、溃疡、坏疽等皮肤损害进行认真护理，防止感染或新的损伤。仅有皮疹痒痛者，可外用炉甘石洗洗剂等，达到减少摩擦、收敛消炎的目的。
有水疱无感染情况时，可采用湿敷的方法治疗，清除分泌物，减少充血、炎性渗出，常用的药液有1:8000高锰酸钾溶液、3%硼酸溶溶液等，每日湿敷2～4次。
溃疡面须清洁换药，可用油纱覆盖或涂0.5%新霉素软膏保护。一旦出现感染，应每天彻底清洁创面，根据细菌培养情况，给予抗炎治疗。创面如有血痂形成，可先用1%雷呋诺尔湿敷去痂。
此外，对已有皮肤损伤的结节性多动脉炎患者，还应加倍注意避免皮肤创伤，尤其卧床患者，因其血管病变，循环不良，受压过久或翻身时拖拉皮肤，极易造成压疮。所以，要定时翻身活动，加强受压部位按摩，促进血液循环。
（4）注意观察心律、心率、血压等变化。积极治疗心绞痛，必要时可进行心肌酶谱和心电图的动态监测，防止心肌梗死的发生。发生心肌炎则需卧床休息，并监测心律，及时纠正心律失常情况。一旦出现心力衰竭或心律紊乱均按其专科护理常规护理。
（5）要注意观察尿量及水肿情况，了解液体出入量是否平衡。定期检查尿常规、肾功能，必要时测定尿比重，以了解肾损害程度。当发生肾功能不全时，可按肾功能不全的护理常规护理。
（6）对于结节性多动脉炎并发周围神经炎患者，在应用神经营养药物的同时，注意抬高患肢，避免冷热刺激，以减轻疼痛。累及中枢神经者，要观察神志、瞳孔、呼吸、血压、体温等变化，预防脑出血、脑疝等发生。
（7）消化道受累患者，应食用高蛋白、多维生素、易消化和少刺激性食物，以达到保证营养、减轻胃肠负担的目的。同时，要观察大便颜色，定期检查潜血，做好急腹症抢救准备工作。
17 预后
结节性多动脉炎的预后取决于是否有内脏和中枢神经系统的受累及病变的严重程度。未经治疗的结节性多动脉炎的预后相当差，其5年生存率小于15%。单用激素治疗5年存活率为48%～57%。近年来由于激素及细胞毒药物的联合应用，生存率有明显的提高。大多数的研究表明5年生存率在50%～80%之间。Lhote F等报告41例有乙型肝炎感染的结节性多动脉炎患者用激素加抗病毒及血浆交换治疗后10年的存活率为83%（图8）。多数患者死亡发生于疾病的第1年。引起死亡最常见的原因是由于诊断不及时导致血管炎病变本身未能得到控制，另一个常见的原因是免疫抑制剂的使用引起的严重感染。
一般认为，如果结节性多动脉炎患者的年龄在50岁以上，尿蛋白每天大于1g，肾功能不全，以及有心脏、胃肠道或中枢神经系统受累则病死率明显升高。但有外周神经系统受累如多发性单神经炎并不引起病死率的增加。