2 英文参考
simiao yong’an decoction[中医药学名词审定委员会.中医药学名词（2004）]
3 概述
四妙勇安汤为方剂名，出自《验方新编》卷二方[1]。具有清热解毒，活血止痛的功效，主治热毒型脱疽，患肢皮肤黯红而肿，溃烂疼痛，脓水淋漓，烦热口渴，舌红脉数[1]。现用于血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞性坏疽、栓塞性大静脉炎等属于热毒型者[1]。
实验研究四妙勇安汤有明显的镇痛作用[1]。该方剂有一定的抗病原微生物作用，有抗炎、抗氧化作用，免疫促进及调节作用，有保肝利胆、降血脂作用，同时能改善心功能，改善循环，改善血液流变学特性，有防止血栓形成和溶栓的作用，因此对闭塞性脉管炎、动脉栓塞、动脉硬化性闭塞症应有一定治疗作用，必要时加人丹参、川芎等活血药可能对上述疾病的治疗更有益[2]。
5 功能主治
四妙勇安汤功在清热解毒，活血止痛[4]。主治脱疽[4]。热毒炽盛，症见患肢暗红微肿灼热，溃烂腐臭，疼痛剧烈，或见发热口渴，舌红脉数[4]。
功能清热解毒，活血止痛[4]。主治热毒型脱疽，患肢皮肤黯红而肿，溃烂疼痛，脓水淋漓，烦热口渴，舌红脉数[4]。现用于血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞性坏疽、栓塞性大静脉炎等属于热毒型者[4]。
主治脱骨疽。症生手足各指，或生指头，或生指节指缝，初生或白色痛极，或如粟米起一黄疱，其皮或如煮熟红枣，黑色不退，久则溃烂，节节脱落，延至手足背腐烂黑陷，痛不可忍。现用于血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞性坏疽症、栓塞性大静脉炎属于热毒型或湿热型者。
7 方解
四妙勇安汤方中金银花清热解毒；玄参滋阴清热；当归活血和营；甘草和中解毒[4]。四药合用，既能清热解毒，又能活血散瘀，是治疗脱疽的良方[4]。
四妙勇安汤所治脱疽，部位是在四肢远端，尤以下肢为多见[4]。本方证是由热毒化火内郁而成[4]。火毒内阻，血行不畅，瘀滞筋脉，所以患处红肿灼热且痛，溃烂腐臭[4]。方中重用银花，清热解毒为主；玄参泻火解毒，当归活血散瘀，甘草配银花加强清热解毒作用[4]。共收清热解毒、活血通脉之功，使能毒解、血行、肿消、痛止[4]。本方具有量大力专、连续服用的特点[4]。
本方所治之脱疽，为热毒内蕴，血行不畅所致。方中重用金银花清热解毒为君；元参滋阴清热，泻火解毒为臣；当归活血和营为佐；生甘草解毒，调和诸药为使。四药合用，共奏清热解毒，活血止痛之效。
8 运用
1.四妙勇安汤在现代临床常用于治疗热毒型血栓闭塞性脉管炎，或其他原因引起的血管栓塞病变[4]。在运用时，每据证情现状，配伍活血祛瘀、活血止痛、养阴清热等药品[4]。对阴寒型、气血两虚型的血管栓塞性病变，非本方所宜[4]。
2.血栓闭塞性脉管炎：沧县专区第一人民医院老中医释宝山，自1955年7月至10月，用本方治疗动脉栓塞性坏疽症34例，一般服药5-20剂即大体痊愈。如：患者杨瑞芬，1954年3月患病，曾经20多位医师治疗，未见好转。1955年10月来诊治时，左脚已成青紫色，脚趾开始溃烂，瘙痒钻心，疼痛，已决定截肢。服本方4剂后，疼痛即止；服10剂后，脚趾开始脱落，不久伤口长出新肉而愈。《天津医药杂志》（1960；1：1）：用四妙勇安汤治疗血栓闭塞性脉管炎30例。其中部分有明显皮冷、苍白的患者，加用附子二钱、赤芍5钱、桂枝钱半、牛膝3钱。结果除2例在服药半月及1个月仍未收效又行肾上腺切除及交感神经切除术外，其余均收到近期满意疗效，治疗后患肢疼痛及凉麻感觉均减轻或消失。短者服药5剂，长者服药30剂。
3.静脉炎：支某，女，31岁，因宫外孕大出血休克，行下肢静脉剖开自体输血及输液，7日后腹部切口愈合拆线，左下肢静脉剖开及大隐静脉所经处红肿硬痛，腹股沟淋巴结肿大。行局部湿敷，理疗，肌注青，链霉素，口服消炎药治疗2周无效，体温39℃，白细胞15000／mm3，精神不振，食欲减退，下肢活动受限。拟清热通经，活血散瘀，方用四妙勇安汤：金银花100g，玄参100g、当归60g，甘草30g，水煎服。3剂后，热退，局部疼痛及浮肿明显减轻，食纳倍增。原方药量各减半，继服3剂，诸症俱除。1周后痊愈出院。
4.下肢溃疡：本方加减治疗2例下肢慢性溃疡，获得良好效果。举例：男性，56岁。小腿慢性溃疡已30年，经各种抗菌素及换药等治疗均无效。右小腿外下方及左小腿中前方各有一鸡蛋大小的慢性溃疡，周围皮肤伴有色素沉着及轻度浮肿。入院后溃疡面用霉夫奴尔溶液清洁换药，内服本方，经治月余而愈。
5.坐骨神经痛：用四妙勇安汤加味治疗坐骨神经痛30例。基本方：玄参、当归、银花各30g，甘草15g，灵仙，年健各10g，五加皮、川牛膝各12g。每日1剂。湿热偏重者，加黄柏、地龙；寒湿偏重者，加附子、细辛；气虚者，加党参、黄耆；兼血瘀者，加桃仁、红花、土鳖；腰痛者加杜仲、寄生；筋脉拘挛者及肌肉萎缩者，加白芍、玉竹、伸筋草；剧痛者倍用玄参、当归、银花。结果治愈21人，显效8人，无效1人。有4例复发后再经治疗，同样收到显效。治疗后疼痛消失，最短1天，最长45天。
6.红斑性肢痛症：本方加紫花地丁、连翘治疗红斑性肢痛症4例，均获痊愈。典型病例：证见两足自踝关节以下均呈弥漫性肿胀，剧痛，痛时两足焮红而热，遇热则甚，得凉则安，苔黄舌红，口干渴。用上方并配合乳香、没药、红花、当归泡洗患肢，共治两月余，病情稳定，痊愈出院。作者认为，红斑性肢痛与血栓闭塞性脉管炎蕴热期同属“热痛”范畴，本方加紧衣地丁、连翘两味则效果更好。增加中药泡洗患足，活血通络，通则不痛，能提高疗效。
9 现代适应证
四妙勇安汤现代常用于血栓闭塞性脉管炎及其他原因引起的血管栓塞病变如动脉硬化性闭塞、动脉栓塞等[5]。
9.1 血栓闭塞性脉管炎
血栓闭塞性脉管炎是一种血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病。其确切病因尚未明确，相关因素一般归结为两点：①外来因素，主要是吸烟、寒冷与潮湿的生活环境，以及慢性损伤感染，这些因素均会使血管收缩，动脉发炎。②内在因素，大多因自身免疫功能紊乱，性激素、前列腺素失调以及遗传所致，此类患者血清中存在抗核抗体，动脉中发现免疫球蛋白IgM、IgG、IgA及C3复合物。本病主要病理改变是：先始于动脉后累及静脉，由远端向近端进展；病变呈节段性分布；活动期为血管全层非化脓性炎症，有内皮细胞和成纤维细胞增生、细胞浸润，偶有血栓堵塞；后期血栓机化，动脉周围广泛纤维组织形成，新毛细血管形成，虽有新血管形成，但不足以代偿，神经、肌肉出现缺血性改变。临床分4期：Ⅰ期仅有麻木、肢体发凉；Ⅱ期出现间歇性跛行；Ⅲ期以缺血性静息痛为主要症状，疼痛剧烈持续，夜间为甚；Ⅳ期趾、指端发黑、干瘪、坏疽或缺血性溃疡，如果合并感染，则出现发热等全身毒血症状。
9.2 动脉硬化性闭塞症
动脉硬化性闭塞症是一种全身性疾病，可以发生在全身大、中动脉，但以腹主动脉远侧及髂、股、胭动脉为多见。目前病因不清，可能与高脂血症、高血压、吸烟、肥胖、高密度脂蛋白低下等有关。主要是动脉内膜损伤及平滑肌细胞增殖，从而导致内膜增厚及细胞外基质和脂质积聚，动脉壁脂代谢紊乱，脂质在动脉壁积聚，血流冲击等慢性机械性损伤所致。病理上主要是动脉内膜出现粥样硬化斑块，中膜变性或钙化，管腔有血栓形成甚而闭塞。早期表现为间歇性跛行，后期出现静息痛，皮温降低、发绀、肢体远端坏疽和溃疡。
9.3 动脉栓塞
动脉栓塞是指缺血或进入血管内的异物成为栓子，随血流冲入并停留在口径与栓子大小相似的动脉腔内，造成血流阻塞，引起相应支配区急性缺血。常见于风湿性心脏病、细菌性心内膜炎、冠心病、心室壁血栓脱落、动脉硬化斑块脱落、管腔血栓脱落，偶有医源性因素如动脉穿刺插管折断成异物。临床上发病急聚，症状重，进展迅速，主要表现为栓塞血管下游分布区疼痛、感染异常、麻痹、无脉、苍白。
10 药理作用
10.1 对病原微生物的影响
金银花对多种致病菌有不同程度的抑制作用，对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、痢疾杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌、百日咳杆菌、铜绿假单胞杆菌、结核杆菌、淋球菌、白色葡萄球菌、变形链球菌等革兰氏阳性及革兰氏阴性菌均有抑制作用，同时对小芽孢癣菌、星形奴卡菌等皮肤真菌也有抑制作用；金银花水煎剂对流感病毒、弧儿病毒、疱疹病毒，柯萨奇病毒、艾柯病毒等也有抑制作用，对钩端螺旋体也有抑制作用，其有效成分可能是绿原酸及异绿原酸；金银花能有效拮抗内毒素中毒所致发热和WBC减少，减少其病死率，并加速内毒素从血中的清除。玄参对金黄色葡萄球菌、白喉杆菌、伤寒杆菌、铜绿假单胞杆菌、乙型链球菌、大肠埃希菌、福氏痢疾杆菌均有显著抗菌作用，北玄参浸剂对须疮癣菌、絮状表皮癣菌等真菌也有抑制作用，玄参还有中和白喉毒素的作用。c当归煎剂对大肠杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、白喉杆菌、绿脓杆菌以及金黄色葡萄菌均有抑制作用。甘草浸出液对乙型链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌、大肠杆菌、枯草杆菌、结核杆菌等均有抑制作用，对普通及抗药的幽门螺旋杆菌也有抑制作用；甘草醇提取物及甘草酸钠对阴道滴虫、阿米巴原虫也有抑制作用，其热水提取物对华支睾吸虫有杀虫作用；甘草多糖对水疱口炎病毒、Ⅰ型单纯疱疹病毒、牛痘病毒等有抑制作用，甘草酸抗柯萨奇病毒、腺病毒、合胞病毒能力强，甘草酸单胺能灭活HIV;甘草甜素除上述病毒有抑制作用外，对肝炎病毒也有抑制作用，甘草对酵母菌及皮肤真菌也有抑制作用。
由以上可以看出，该方剂有广谱而强大的抗病原微生物作用，而且能拮抗内毒素，消除内毒素所致的中毒症状，这对治疗热毒型血栓闭塞性脉管炎尤为必要（此型主要是血栓闭塞性脉管炎并发感染）。
10.2 对心血管系统功能的影响
金银花可与胆固醇结合，减少肠道对胆固醇的吸收，降低血浆中胆固醇的含量。玄参乙醇提取物能明显增加冠脉血流量，增加心肌86Rb摄取量，对抗垂体后叶素所致心肌缺血，同时扩张血管，降低血压，对抗肾上腺素所致血管痉挛。当归及其所含阿魏酸钠可减少心肌细胞内Ca2+、Na+蓄积，减少MDA生成及CPK、LDH、AST的释放，扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，增加动物对缺氧的耐受性，降低耗氧量，降低心肌含水量，使心肌超微结构及心功能明显改善，对抗垂体后叶素所致心肌缺血，显著缩小心肌缺血再灌注损伤心肌梗死体积；同时当归及阿魏酸钠可减慢心肌传导，延长有效不应期，消除折返，延长平台期，抑制异位节律点，提高致颤阈，从而具有显著的抗心律失常作用，可拮抗氯仿、肾上腺素、乌头碱、毒毛花苷G等诱发的心律失常；当归煎剂可扩张血管，其水提醇沉液能扩张冠状动脉、脑动脉、股动脉，降低血压、增加血流量；更重要的是当归具有抗血栓作用，当归水煎剂及所含阿魏酸可选择性抑制TXA2合成酶活性，降低TXA2含量，升高PGI2/TXA2比值，升高血小板cAMP水平，抑制磷酸二酯酶，直接对抗TXA2而增强PGI2活性，从而有力抑制多种原因所致的血小板聚集；当归水煎剂可明显延长血浆凝血酶时间、凝血活酶时间，增加纤维蛋白酶溶解活性，从而能抗血栓形成；值得重视的是当归注射液通过增加SOD活性，升高PGI2、cAMP水平，从而可抑制血管平滑肌细胞增殖，抑制血管平滑肌细胞表型转化而减慢血管内膜增生，因此对动脉硬化有治疗作用；当归水煎液及阿魏酸可有效地对抗高脂血清所致血管内皮细胞（EVC304）超微结构损伤，并使细胞中TGF-β1的表达明显增高，bFGF降低，能促进静脉血管EVC304DNA合成及增殖；当归提取液可使在高剪应力作用下使EVC304的细胞间黏附分子的异常分布和表达趋于正常，此亦为当归抗动脉硬化的机制之一；当归注射液可降低血浆三酰甘油水平，改善血液流变学指标而抗动脉硬化。甘草的多种提取物都有抗心律失常作用，甘草酸及甘草次酸可降低血清胆固醇、β-脂蛋白、三酰甘油，甘草甜素可降低血清胆固醇含量，能抑制动脉硬化的发展，减轻动脉硬化的程度。
由以上可以看出该方剂可显著改善心功能，扩张血管，改善血液循环，改善血液流变学，抗动脉硬化，抗血栓形成，这是其治疗血管闭塞的关键。
10.3 抗炎、抗氧化损伤作用
金银花通过兴奋垂体－肾上腺皮质轴对炎症的渗出、水肿、肉芽肿、肉芽组织增生都有抑制作用。玄参及其所含苯丙苷类成分安格洛苷能较强抑制白三烯B4的产生，抑制水肿，并能显著抑制肝微粒体脂质过氧化，消除自由基超氧阴离子，抑制AAPH诱导的RBC溶血。当归水煎剂对多种致炎剂引起的急、慢性炎症均有显著的抑制作用，并能降低炎性组织PGE2的释放量，降低补体旁路溶血活性；当归还能有效清除超氧阴离子及羟基，并能抑制肝脂质过氧化作用，明显提高大脑皮层SOD、Ca2+-ATP酶活性，降低NO、Ca2+含量及NOS活性，同时使血中SOD活性明显增加，清除血中超氧阴离子，拮抗脂质过氧化。甘草具有显著的抗炎作用，具有保泰松或氢化可的松样抗炎作用，对炎症的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期均有抑制作用，对炎症的血管通透性增高、水肿及肉芽组织增生均有抑制作用，同时对免疫性炎症也有抑制作用；光果甘草定、西班牙光果甘草定等对肝脏线粒体过氧化损伤有保护作用，胀果香豆素A能清除超氧阴离子，甘草查耳酮A抑制H2O2溶血作用较强。
10.4 对免疫功能的影响
金银花煎剂能明显促进WBC及炎性细胞的吞噬功能，增加血清溶菌酶活性，从而提高机体非特异性免疫功能。当归醇沉物能单独或协同ConA/LPS促进脾脏及胸腺T、B淋巴细胞增殖的作用，对抗氢化可的松对其增殖反应的抑制作用；当归内酯能增强细胞毒细胞功能，增加其杀伤活性；当归免疫活性多糖可促进脾细胞增殖，在体内有免疫佐剂样作用；当归注射液可明显提高抗体数量及效价，增加溶血空斑形成细胞数，显著增加IgM，明显增加IL-2产生，诱生细胞因子，诱生INF；当归水煎剂能明显提高SRBC抗体溶血素（IgM）的产生和血清中抗体的效价，还能增加巨噬细胞吞噬功能，提高NO含量，改善巨噬细胞防御功能；当归醇沉物及其中性组分可显著增强巨噬细胞分泌TNF-α、IL-1；当归多糖不仅能促进淋巴细胞增殖，而且可诱导脾淋巴细胞分泌INF-γ，增强INF-γ活性，当归还有广谱抗变态反应作用，对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型变态反应均有抑制作用。甘草及其成分对机体免疫功能的作用比较复杂，甘草多糖能提高巨噬细胞吞噬功能，诱导巨噬细胞的NO产生，能抑制肥大细胞释放组胺，抑制IgE、ConA、化合物48/80诱导肥大细胞释放组胺，甘草甜素能增强ConA诱导淋巴细胞分泌IL-2能力；甘草酸二胺能提高血清INF-α水平，甘草次酸能提高淋巴细胞比率，甘草Lx能降低抗原量，抑制抗体生成，防治青霉素过敏性休克，β-甘草次酸是人体补体经典途径的抑制剂。
由以上可以看出该方剂不仅具有免疫增强作用，还具有免疫调节作用。
10.5 对神经、内分泌功能的影响
金银花对中枢神经系统有兴奋作用，对性激素有对抗作用，并能影响前列腺功能；同时金银花能兴奋垂体－肾上腺皮质轴而发挥抗炎作用，对下丘脑前部冷敏神经元发放冲动可能有抑制作用，从而降低机体产热水平，起到降温及镇痛作用。玄参浸剂具有镇静、抗惊厥作用，北玄参乙醇提取物及所含的对甲氧基肉桂酸具有良好的解热作用，同时玄参对肾上腺皮质有兴奋作用。当归煎剂可扩张脑血管，增加脑血流量；当归注射液可加快脑组织血液循环，改善神经代谢，逆转脑内氨基酸类神经递质的异常改变，加快神经元轴突发芽过程而促进神经再支配；可减少脑梗死体积，促进脑缺血后神经生长和修复相关蛋白CycLinD1和GAP-43，促进神经细胞黏附分子以及促进微血管相关蛋白MAP-2的表达，减少细胞凋亡的发生，亦可通过促进bcl-2表达对半暗带的细胞凋亡产生抑制作用；当归有抗促性腺激素样作用，阿魏酸可抑制垂体分泌黄体生成素和催乳素，也可拮抗促性腺激素刺激性激素释放引起雌性个体黄体损伤和血浆孕酮水平下降，在雄性则引起睾酮释放减少，促进垂体释放促卵泡激素（FSH），阿魏酸还可拮抗外源性雄激素对前列腺的增重作用；当归还有良好的镇痛作用。甘草FM100不仅具有解痉作用，而且还有镇痛、镇静、抗惊厥作用；甘草黄酮对脑缺血再灌注损伤有保护作用，甘草酸静注可提高缺血再灌注大脑线粒体ATP酶、组织乳酸脱氢酶的活性，减轻脑水肿；甘草还具有肾上腺皮质激素样作用，甘草浸膏、甘草甜素、甘草次酸对多种动物均具有去氧皮质激素样作用，显示盐皮质激素样作用，甘草浸膏、甘草甜素还显示糖皮质激素样作用；甘草能兴奋下丘脑一垂体肾上腺皮质轴，促进皮质激素的合成，甘草次酸结构上与皮质激素相似，能竞争性地抑制皮质激素在肝脏内的代谢失活，从而间接提高皮质激素的血药浓度，同时二者的化学结构相似，亦有直接皮质激素样作用。
由以上可以看出该方剂不仅具有显著的解热、镇痛作用及保护脑功能作用，而且能对抗性激素，其中有3味药对肾上腺皮质有兴奋作用，这就大大增加了皮质激素协调全身其他激素以及抗炎、促进代谢和解热的作用。
10.6 对消化系统功能及脂质代谢功能的影响
金银花所含多种绿原酸类化合物均有显著的利胆作用，增进胆汁分泌，有显著的保肝作用；同时金银花可与胆固醇结合阻止其在肠道吸收，口服金银花还能降低血中胆固醇水平，降低三酰甘油脂量。玄参中的苯丙素苷对肝损伤具有保护作用，能降低ALT、AST及LDH水平，同时还有轻度降血糖作用。当归可显著降低肝胶原蛋白含量，减轻肝纤维化，阿魏酸钠及当归醇沉物可增加肝细胞中GSH-Px平，具有抗肝脂质过氧化作用；同时当归水提物、挥发油、阿魏酸能明显促进胆汁分泌，增加胆汁中固体及胆酸的排泄量；当归对肝硬化门脉高压症有良好的预防和治疗作用，还有降血脂作用。甘草对多种类型肝损伤有保护作用，同时抑制肝脂肪变性及肝纤维化，生甘草乙醇提取物能增加胆汁流量，甘草FM100可提高血中分泌素浓度及促进胰腺HCO3-的排出。
由以上可以看出该方剂具有保肝利胆作用，并有降血脂作用，这对于动脉硬化所致血管闭塞的治疗尤为必要。
10.7 参考资料
对血栓闭塞性脉管炎血液流变学特性的观察《山东中医学院学报》（1979；4：38）：用本方对血栓闭塞性脉管炎湿热型和血瘀型病人治疗前后的血液流变学特性进行观察，认为本病患者血浆粘度比正常人高，红细胞电泳时间延长，血沉快，血液处于粘度高、易聚的状态。用本法治疗后，湿热型病人血浆粘度降低，红细胞电泳时间变快；血瘀型病人治疗前血粘度比正常人高，治疗后则下降，红细胞和血小板电泳变快。此结果与本病患者不正常之血液流变学特征相对应，提示了活血化瘀治疗可使血液粘聚状态好转或消除，临床症状得以改善。
11 各家论述
1.《方剂学》：银花甘寒入心，善于清热解毒，故重用为主药，当归活血散瘀，玄参泻火解毒，甘草清解百毒，配银花以加强清热解毒之力，用量亦不轻，共为辅佐。四药合用，既能清热解毒，又能活血散瘀，是治疗脱疽的良方。
2.《中医方剂临床手册》：本方重用银花清热解毒为主药；玄参滋阴清热为辅药；当归和血和营为佐药；甘草和中解毒为使药。本方特点，药味少，效用专。治疗脱疽溃烂，热毒正盛，而阴血耗伤者，甚为合适。
14 参考资料
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- ^ [3] 李炳照等主编．实用中医方剂双解与临床[M]．北京：科学技术文献出版社，2008：662．
- ^ [4] 中医药学名词审定委员会．中医药学名词（2004）[M]．北京：科学出版社，2005．．
- ^ [5] 李炳照等主编．实用中医方剂双解与临床[M]．北京：科学技术文献出版社，2008：662-663．
- ^ [6] 李炳照等主编．实用中医方剂双解与临床[M]．北京：科学技术文献出版社，2008：663-665．