4 疾病概述
脾脏原发性恶性肿瘤临床上较脾脏良性肿瘤更为少见。 早期常无特殊症状，患者就诊时往往呈现晚期癌肿状态，具体表现在：
1.脾脏自身的表现 肿大的脾脏大多在脐水平以下，有文献报告，最大可达脐下7.5cm，呈渐进性增大，质硬，表面凹凸不平，活动度差，触痛明显。
2.肿块所产生的局部压迫症状 如胃区饱胀、食欲不振、腹胀、心悸及气促等症状。
3.恶性肿瘤的毒性表现 如低热、乏力、贫血、消瘦等。部分病例可表现高热，近1/4 的病例可伴有肝脏肿大，而脾脏不规则肿大，无长期发热，无脾功能亢进等，系脾原发性恶性肿瘤的特征。
5 疾病描述
脾脏原发性恶性肿瘤临床上较脾脏良性肿瘤更为少见。 Krumbhar 统计脾脏原发性恶性肿瘤仅占全部恶性肿瘤的0.64%。脾脏原发性恶性肿瘤均为肉瘤，如淋巴瘤、血管肉瘤等。根据起源组织的不同，目前国内文献多将其分为3 大类，即脾原发性恶性淋巴瘤、脾血管肉瘤及脾恶性纤维组织细胞瘤。
6 症状体征
脾原发性恶性肿瘤早期常无特殊症状，患者就诊时往往呈现晚期癌肿状态，具体表现在：
1.脾脏自身的表现 肿大的脾脏大多在脐水平以下，有文献报告，最大可达脐下7.5cm，呈渐进性增大，质硬，表面凹凸不平，活动度差，触痛明显。
2.肿块所产生的局部压迫症状 如胃区饱胀、食欲不振、腹胀、心悸及气促等症状。
3.恶性肿瘤的毒性表现 如低热、乏力、贫血、消瘦等。部分病例可表现高热，近1/4 的病例可伴有肝脏肿大，而脾脏不规则肿大，无长期发热，无脾功能亢进等，系脾原发性恶性肿瘤的特征。
7 疾病病因
脾脏肿瘤的起因至今尚未完全阐明。但近30 年的研究发现了一些脾肿瘤发生的可能相关因素，如感染因素(某些病毒、分枝杆菌、疟原虫等)、遗传因素及其他脾脏慢性疾病等。Cecconi 等研究一组病例，认为57%的脾脏淋巴瘤与感染有关，特别是与分枝杆菌的流行有关，也就是说它们的B 超下表现一部分是结节状的，另一部分是非典型的。Wakasugi 报告一例慢性丙型肝炎病毒感染患者暴发B 细胞淋巴瘤；Ozaki 等也证实，乙型肝炎病毒感染与脾脏T/δT 细胞淋巴瘤相关；Kraus 报告一例心脏移植患者在EB 病毒感染致淋巴组织异常增生后发生T/δT 细胞淋巴瘤；Bates 等报告，在西非具绒毛状淋巴细胞的脾脏淋巴瘤和高度反应性疟疾性脾大有许多临床和免疫学的共同点，这一点为淋巴瘤发病机制的研究提供了线索。综合这些文献后分析，脾脏在受到病毒、细菌等病原体感染后，发生了非特异性的免疫反应，刺激了脾脏炎症区域内B 淋巴细胞或T 淋巴细胞的积聚和增生，在身体内部某些因素失去平衡的情况下，这种增生可能会变得不受限制而发展成肿瘤。另外，遗传因素及脾脏的一些慢性疾病与脾脏肿瘤的发病也可能有一定的关系。
8 病理生理
1.脾脏原发性恶性淋巴瘤 脾脏是人体及最大的淋巴器官，原发于其他部位的恶性淋巴瘤约有半数以上累及脾脏，而真正原发于脾脏的恶性淋巴瘤却相对少见，其发病率不足恶性淋巴瘤总数的1%。虽然如此，脾脏原发性恶性淋巴瘤仍然是脾脏原发性恶性肿瘤中最高者，约占脾脏恶性肿瘤的2/3 以上。脾脏原发性恶性淋巴瘤系指原发于脾脏淋巴组织的恶性肿瘤，诊断时应排除淋巴结和其他器官的受累。来源于淋巴结和其他器官的恶性淋巴瘤累及脾脏则不属于此范畴。脾脏恶性淋巴瘤的分期一般采用Abmann 法：Ⅰ期指肿瘤组织完全局限于脾脏内；Ⅱ期指已累及脾门淋巴结者；Ⅲ期指累及肝脏或远处淋巴结者。
2.脾血管肉瘤 脾脏恶性淋巴瘤时，脾脏常常增大，而且增大程度与病程有关。脾脏重100～4500g 不等，平均160g。大体标本可分为3 型：①弥漫增大型，脾脏均匀增大，无肉眼可见结节；②粟粒结节型，脾脏肿大，切面散布着1～5mm大小灰白色结节，状如脾脏粟粒性结核；③结节型，脾脏显著增大，切面见2～10cm 大小结节，部分相邻结节可相互融合成巨大肿块。显微镜下观察，在低倍镜下往往容易忽略小细胞性淋巴瘤的早期病灶，但仔细观察后发现，几乎在每一个Malpighi 小体的中央均由具有诊断意义的棱角状淋巴细胞所组成。脾脏原发性淋巴瘤的病理类型与其他部位来源的淋巴瘤者基本相同。霍奇金淋巴瘤可在病变中找到特殊的大细胞(Reed-Sternbergscell)及其变异型。因组织结构及细胞比例变化较大难以确定，故一般不做亚型诊断。非霍奇金淋巴瘤有B 细胞型和T细胞型之分。在病理组织形态学上二者并无明显差异，主要依靠免疫组化区别。非霍奇金淋巴瘤病理分型的临床意义在于选择合适的化疗方案。病检中要仔细而谨慎地鉴别脾组织反应性增生与恶性淋巴瘤之间的差异，因为前者常被误诊为恶性淋巴瘤。仔细研究脾脏中结节的细胞成分有助于明确诊断。
脾血管肉瘤发病罕见。几乎不能术前明确诊断。临床上无特征性症状和体征，若病变位于脾脏上极则更不易察觉与发现。同其他脾脏恶性肿瘤一样，其主要的临床表现是脾脏肿大，左上腹疼痛，有时可有发热、消瘦。脾血管肉瘤是从脾窦内皮细胞发生的恶性肿瘤，也有学者将其称为脾血管内皮细胞瘤。但少数学者认为这两者系两种不同的肿瘤，即使如此，这些学者也同意脾血管肉瘤和脾血管内皮细胞瘤的组织特点以及生物学行为极其相似。瘤组织内出现髓外造血是脾血管肉瘤的特点。脾血管肉瘤多表现为巨脾症，重420～5300g，平均1500g。脾脏组织大部分或部分被瘤组织破坏，出现多个大小不等的出血性肉瘤结节，瘤体呈灰白色，质细腻。镜下特点为高度异型性的恶性内皮细胞沿脾血窦增生扩展，瘤细胞分裂象众多，往往形成花蕾状。多核巨细胞突入囊性扩张的窦腔内，出现多个大小不等的出血性瘤结节，电镜显示瘤细胞质内可见Weiber-Palade 小体。
3. 脾原发性恶性纤维组织细胞瘤 恶性纤维组织细胞瘤(malignant fibrous histiocytoma,MFH)或称纤维细胞肉瘤(fibrohistiosarcoma,FHS)，又称恶性黄色纤维瘤或纤维黄色肉瘤，是由成纤维细胞、组织细胞及畸形的巨细胞组成，发生于脾被膜或脾小梁纤维组织的恶性肿瘤称脾脏原发性恶性纤维组织细胞瘤。近几年有关学者们注意到FHS 是一种独立类型的恶性肿瘤，包括病因在内诸多方面有待研究。恶性纤维组织细胞瘤由肿瘤性组织细胞和成纤维细胞组成。它可能来自未分化间叶细胞，在不同情况下向组织细胞、成纤维细胞和肌纤维母细胞等不同方向分化，表现出复杂的组织学形态。可分为多形细胞型、车辐状型、束状型、炎性纤维型、血管瘤样型和黏液型等6 种组织学类型。脾脏肿大呈分叶状，质硬，切面各种灰色不一，中心坏死或囊变，可有骨化。
9 诊断检查
诊断：根据病史、脾脏不规则的肿大、不明原因的发热、全身浅表淋巴结不肿大，以及实验室和影像学的检查等，一般可以诊断出脾脏的恶性肿瘤；但最近国外文献报道脾淋巴瘤在血循环中存在带有绒毛的淋巴细胞(splenic lymphoma with villous lymphocyte，SLVL)，应与慢性淋巴细胞白血病、毛细胞白血病相鉴别，SLVL 的诊断主要依靠循环中绒毛淋巴细胞的形态学和免疫分型；我们认为脾脏恶性肿瘤的诊断，最后仍需要病理学的确定。
实验室检查： 伴有功能亢进者可有外周血白细胞和血小板减少以及溶血性贫血。
其他辅助检查：影像检查在脾肿瘤的诊断中有举足轻重的作用。X 线检查可发现脾影增大及局部压迫征象，但不具特殊性。B 超检查可确定脾脏有无肿块，系实质或囊性，但不能区分良恶性。经皮穿刺活检，危险性较大，且穿刺部位难以定准。CT 及磁共振不仅显示脾脏本身的病变，尚可显示肿块与邻近脏器的关系、淋巴结或肝脏的侵犯以及腹腔和胸腔的其他病变。选择性脾动脉造影可显示脾实质缺损等征象。
10 鉴别诊断
鉴于恶性肿瘤的早期征象不明显，甚至部分晚期病例也无特异表现，鉴别诊断更为重要，常需与下列疾病相鉴别：
1.伴有脾大的全身性疾病 如门脉高压所致淤血性脾大、恶性淋巴瘤和慢性白血病侵及脾脏等。
11 治疗方案
为提高脾脏恶性肿瘤的治愈率，提倡早期发现，早期诊断和早期的综合治疗；其主要手段是脾切除术，术中注意脾包膜的完整及脾门周围淋巴结的清扫，术前后辅以化疗或放疗、中药、免疫治疗等。目前多数学者主张对脾脏原发性恶性淋巴瘤行脾切除，并术后辅助化学治疗。手术的目的在于明确诊断以及分期，并且可以起到治疗作用。手术应切除病变的脾脏，并对脾脏周围区的淋巴结进行清除，同时楔形切除小块肝脏，进行准确的病理分期，以期指导术后的辅助化疗，确定合适的化疗方案。术中注意脾脏包膜完整，并对腹腔其他部位进行探查。若肿瘤已侵犯邻近脏器，但尚属可切除范围者，应争取行根治性联合脏器切除。绝大多数患者手术后给予联合化学治疗，要争取首次治疗即获得完全缓解，为长期无病生存创造有利条件。
霍奇金淋巴瘤：MOPP 为首选方案，即氮芥(M)4mg/m2 静脉注射第1 天及第8天，长春新碱(O)1～2mg 静脉注射第1 天及第8 天，丙卡巴肼(P)70mg/(m2?d)口服第1～14 天，泼尼松(P)40mg/d 口服第1～14 天(仅用于第1 及第4 疗程)，休息1 周开始第2 个疗程，至少用6 个疗程。对MOPP 耐药者可采用ABVD 方案，即阿霉素(A)25mg/m2，博来霉素(B)10mg/m2，长春碱(V)6mg/m2，达卡巴嗪(D)375mg/m2，均在第1 及第15 天静脉用药1 次，每4 周重复1 次。用MOPP 治疗复发的病例可再用ABVD 方案，59%的患者可获得第2 次缓解。
非霍奇金淋巴瘤：化疗疗效决定于病理组织类型，按分类的恶性程度，分别选择联合化疗方案。对于低度恶性者切除脾脏后可不予化疗，定期密切观察。如病情有发展或发生并发症者可给COP，即环磷酰胺(C)400mg/m2，每天口服，第1～5 天，长春新碱(O)1.4mg/m2，静注，第1 天，泼尼松(P)100mg/m2，每天口服，第1～5 天，每3 周为一周期；对于中度恶性者术后应给予COP，每月1 疗程，计6～9 个月；对于高度恶性者应给予强烈化疗，即COP-BLAM Ⅲ方案，每3 周为一周期。有人认为脾恶性淋巴瘤行脾切除后，对脾床应进行放射治疗，可能治愈或缓解症状。此处应特别指出的是，以上所述为脾脏原发性恶性淋巴瘤的治疗原则。而对于淋巴瘤患者行脾切除术目前最常用于对霍奇金病进行分期，这一方面的研究国外报道较多。其意义在于可以提供有关疾病进展程度更为准确的信息，以便于血液学家和放疗学家选择更为合适的治疗方案。近年的研究显示，对淋巴瘤患者行脾切除术仅对部分患者有益，具体说包括Ⅰ和Ⅱ期没有广泛纵隔受累者。对于这部分患者可以先行放射治疗，若以后疾病复发，则可再行化学治疗，其效果较先行化学治疗者为佳。此外，对于晚期淋巴瘤伴明显脾功能亢进者，行脾切除有助于消除脾功能亢进，增加患者对化疗及放疗的耐受性。对于脾血管肉瘤和恶性纤维组织细胞里采取手术切除脾脏为惟一有效的治疗方法。术中应强调施行规范的整块切除，注意勿使脾包膜或肿瘤破裂，以免种植转移、必要时连用胰尾一并切除。