3 西医·急性中耳炎
急性中耳炎（acute otitis media）是中耳细菌性或病毒性的感染，通常继发于上呼吸道感染[1]。与上呼吸道感染的季节性发病规律类似，多发于冬季，春秋季频发，夏季少发。可在任何年龄发病，但在幼儿中最为常见，尤其是3个月至3岁者[1]。
急性中耳炎是中耳粘膜的急性炎症。75%以上的儿童在3岁前至少患过一次急性中耳炎，50%的儿童一生中至少3次急性中耳炎发作，93%的儿童7岁的时候至少已患过一次中耳炎。30%的人会反复发作，发病高峰年龄主要在2岁以内、及学龄前期。
3.1 急性中耳炎的病因
3.1.1 咽鼓管途径感染
2.急性传染病，如猩红热、麻疹、百日咳等也可通过咽鼓管入侵中耳引起急性中耳炎。
3.不正确的捏鼻鼓气或擤鼻涕，游泳、跳水，不恰当的咽鼓管吹张或鼻腔治疗等，可将致病菌及鼻腔分泌物等逆行进入中耳腔引起感染。
4.婴幼儿的咽鼓管短而宽，并且开口处位置低，如果平卧哺乳，乳汁及胃内容物易经咽鼓管逆流入中耳引起感染。
3.1.2 鼓膜途径感染
鼓膜穿刺，鼓膜置管，鼓膜外伤时，外耳道的致病菌可通过穿孔处直接进入中耳腔引起感染。
3.2 急性中耳炎的临床表现
3.2.1 一般表现
突然发生的耳部疼痛，常伴有感冒、咳嗽等上呼吸道感染症状。多数患儿耳痛较剧烈，表现为撕扯自己的耳朵，摇头，哭闹。1岁内表现为耳漏，可伴发热、易激惹等全身症状。
3.3 急性中耳炎的诊断
主要包括以下几点：48小时之内突然发生；耳痛；鼓膜完整伴急性充血或鼓膜穿孔伴有耳漏；可存在中耳积液；发病前可有上呼吸道感染史。
3.3.1 典型临床表现
耳痛：开始时耳痛轻，逐渐加重[1]。多数患者鼓膜穿孔前疼痛剧烈、夜不成眠；如为波动性跳痛或刺痛，可向同侧头部、耳后或牙齿放射，在婴幼儿常哭闹不安、拒食，鼓膜穿孔流脓后耳痛减轻[1]。
流脓：鼓膜穿孔后耳内可有液体流出，初为血水脓样，以后变为脓性分泌物[1]。
全身症状轻重不一[1]。可有全身发热、恶寒、乏力、纳差、畏寒倦怠等症状。小儿全身症状较重，常伴呕吐、腹泻等消化道症状[1]。一旦鼓膜穿孔，体温即逐渐下降，全身症状明显减轻[1]。
3.3.2 临床检查
3.3.3 实验室检查
3.3.4 影像学及听力学检查
1.纯音测听及声导抗。表现为传导性听力下降或导抗图为B型曲线。
2. 颞骨CT。必要时可行颞骨CT，了解鼓室内情况。
3.4 需要与急性中耳炎鉴别的疾病
3.4.1.1 外耳道炎
主要外耳道疼痛充血肿胀，鼓膜表面炎症轻微或正常，听力无改变。
3.4.1.2 急性鼓膜炎
耳部疼痛剧烈，大都伴有流感症状，听力改变不明显，检查可见鼓膜充血有大疱。
3.5 急性中耳炎的治疗
3.5.1 全身治疗
对于严重的耳痛，可给予止痛药物治疗，常见为解热镇痛药。根据病情选用抗菌药物控制感染（轻度耳痛、体温在过去的24小时内低于38.5℃的患儿可观察2-3天，症状无改善时加用，中到重度耳痛伴有发热的、且伴有血象升高的患儿可尽早使用足量抗菌药物），一般可选择阿莫西林/阿莫西林克拉维酸钾、头孢菌素类等，如鼓膜穿孔可取脓液作细菌培养及药敏试验，参照其结果改用敏感的抗菌药物。
小儿以半合成青霉素类、头孢菌素类或大环内酯类抗菌药物为首选[1]。成人以青霉素或半合成青霉素类抗菌药物为首选，也可以选用头孢菌素类、大环内酯类和喹诺酮类抗菌药物[1]。
（1）阿莫西林：成人口服阿莫西林0.5g，每6～8小时1次，一日剂量不超过4g[1]。小儿一日剂量按体重20～40mg/kg，每8小时1次；3个月以下婴儿一日剂量按体重30mg/kg，每12小时1次[1]。
（2）头孢呋辛（酯）：成人口服0.25～0.5g，一日2～3次[1]。儿童应用一日30mg/kg，分2次服用[1]。静脉剂型，成人一次1.5g，一日2次，感染较重时可一次2.25g，一日2次。婴儿：每天30～100mg/kg，分3～4次给药[1]。每天60mg/kg的剂量适用于大部分感染[1]。新生儿：每天30～500mg/kg，分2～3次给药[1]。对头孢菌素类抗菌药物过敏者禁用[1]。
（3）头孢拉定：口服，成人一次0.25～0.5g，一日4次，一日最高4g[1]。小儿按体重一次6.25～12.5mg/kg，一日4次[1]。
3.5.2 局部用药
穿孔前可运用1%酚甘油滴耳，同时给予鼻用减充血剂滴鼻，用于减轻咽鼓管的水肿和炎症。
穿孔后用3%双氧水清洁外耳道脓液后给予抗菌药物滴耳液滴耳。禁止应用粉剂，以免与脓液结块，影响引流。
滴耳剂：氧氟沙星滴耳剂成人一次6～10滴，一日1～2次[1]。氧氟沙星滴耳液对小儿滴数酌减，孕妇不宜应用，一般不用于婴幼儿及对本品过敏的患者[1]。使用本品时若药温过低，可能会引起眩晕，因此，使用温度应接近体温[1]。出现过敏症状时应立即停药[1]。使用本品的疗程以四周为限。哺乳期妇女使用时应停止授乳[1]。
麻黄碱滴鼻剂：滴鼻，一次1～2滴，一日3～4次[1]。麻黄碱滴鼻剂连续使用不得超过3日[1]。小儿、孕妇慎用[1]。连续长时间使用，可产生“反跳”现象，出现更为严重的鼻塞[1]。冠心病、高血压、甲状腺功能亢进、糖尿病、闭角型青光眼患者慎用[1]。不能与单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁剂同用[1]。
3.6 急性中耳炎的预防
（一）注意哺乳姿势。6个月内怀抱式喂养；避免仰卧式奶瓶哺乳。
（二）避免接触二手烟。
4 中医·急性中耳炎
4.1 急性卡他性中耳炎
耳胀、耳闭为临床常见病证，是因邪犯耳窍，气血失畅所致，以耳内胀闷、闭塞感为特征[2]。耳胀发病较急，病程较短，是以耳内胀痛为主，又称耳胀痛[2]。耳闭系由耳胀遗患而来，或起病缓慢者，病程较长，以耳内阻塞、听力下降为主，又称气闭耳聋[2]。相当于现代医学的急、慢性卡他性中耳炎[2]。耳胀及时发现，施以针灸治疗，可以治愈[2]。如延至耳闭，且听力损失较重，恢复较慢[2]。耳胀、耳闭若治疗不及时，有的可能转为脓耳等疾病[2]。
4.1.1 急性卡他性中耳炎的病因病机
4.1.1.1 风邪犯耳
肺卫失密，风邪乘之，循经袭耳而致。小儿体嫩，故罹病者居多[2]。
4.1.1.2 痰浊积聚
4.1.1.3 肝肾阴虚
4.1.2 急性卡他性中耳炎的中医辨证治疗
4.1.2.1 风邪犯耳
4.1.2.1.1 症状和体征
突然发病，耳中胀闷不适，或胀痛，耳鸣如风声，听力下降。本证初起常有发热恶寒，鼻塞流涕，或有咳嗽咯痰、头痛等，小儿则哭闹不宁，苔薄白，脉浮。
4.1.2.1.2 证候分析
风邪乘耳，少阳经气闭阻，气血失畅，故耳闷胀痛、听力下降。肺气不宣，正邪抗争，则出现发热恶寒、鼻塞流涕等表证。苔薄白、脉浮，均是风邪袭表之象。
4.1.2.1.3 针灸治疗
选穴：以手少阳三焦经、足少阳胆经穴为主。取耳门、风池、听会、翳风、外关。
随证配穴：风热耳胀、耳痒者，加上星、合谷。发热者，加曲池、大椎。头痛者，加头窍阴。
方义：耳门、听会、翳风调和耳窍气血，有聪耳启闭作用。风池为足少阳经与阳维脉交会穴，外关为八脉交会穴之一，通阳维脉，两穴共奏疏风解表之功。
4.1.2.2 痰浊积聚
4.1.2.2.1 症状和体征
耳胀不适，听力不聪，头晕头重，或有咳嗽咯痰，胸脘痞闷，苔白腻，脉濡或滑。检查见鼓室积液，量多难消[2]。
4.1.2.2.2 证候分析
痰浊为病，无处不到，上扰于耳，耳窍不通，则耳胀不适。听神失守，则听力不聪。痰浊湿邪为患，故头晕头重、鼓室积液。痰浊停于肺胸，则咳嗽咯痰、胸脘痞闷。苔腻、脉濡或滑，皆水湿痰浊之象。[2]
4.1.2.2.3 针灸治疗
选穴：以手少阳三焦经、足少阳胆经穴为主。取耳门、翳风、颔厌、丰隆、中渚。
随证配穴：心悸者，加内关、膻中。咳嗽、咯痰多者，加肺俞、天突。
方义：耳门、翳风疏利耳窍，是治疗耳病的要穴。颔厌疏通少阳经脉之气。配丰隆和胃理脾，化浊祛痰。中渚调三焦经气，以助气化。
4.1.2.3 肝肾阴虚
4.1.2.3.1 症状和体征
耳闭，听力下降，咽干舌燥，头晕眼花，腰膝酸软，手足心热，或有遗精，阳痿早泄，月经不调等，舌红，苔少而干，脉细数。
4.1.2.3.2 证候分析
耳胀失治或反复发作，邪气滞留，气血循行失畅，经气闭阻，故耳闭耳聋。髓海不足，故头晕眼花。阴虚易生内热，故手足心热。肾阴亏虚，相火妄动，干扰精室，则腰酸遗精，重者则阳痿早泄、经带为病等。舌红、苔少、脉细数，皆为肝肾阴虚之象。
4.1.2.3.3 针灸治疗
选穴：以足少阴肾经穴、背俞穴为主。取太溪、三阴交、听宫、完骨、肝俞、肾俞。
方义：太溪为足少阴经原穴，配三阴交以调补三阴之不足。听富为手足少阳与手太阳交会穴，配完骨以开通耳窍。肝俞、肾俞补益肝肾。
4.1.3 急性卡他性中耳炎的其他疗法
4.1.3.1.1 头针疗法
取颞后线，自率谷穴向前下方沿皮刺向曲鬓。留针20min，其间行针2次，每日或隔日1次。[2]
4.1.3.1.2 耳针疗法
内耳、神门、肺、肝、肾等穴或耳郭上的压痛点。每次取1～3穴，用中强刺激。或用埋针，埋针期间每日可按压埋针处3～5次。[2]
4.1.3.1.3 鼓气吹张法
即捏鼻、闭唇、鼓气，使气进入耳窍内，此时耳膜可有向外膨胀的感觉。本法适用于鼓膜内陷者，鼻塞涕多者不宜使用。[2]
4.1.4 医案
李××，男，41岁。耳鸣耳胀1周余。1周前症发头痛目胀，口燥咽干，失眠烦怒，耳麻，擤鼻时耳部刺激感，自听数倍增强，走路时双耳震响。检查：语言流利，面赤唇干，忧虑烦躁，舌红少津，脉细数。耳鼻喉科检查：鼓膜正常，耳咽管隆突轻度萎缩。诊断：耳鸣（耳咽管开放异常）的肝肾阴虚型。治法：滋肾养阴，平肝潜阳。取穴：太溪、肾俞、命门、合谷、听宫、完骨。操作：命门加灸，余穴毫针刺，留针30min。结果：共针4次，诸症消失而愈。（中国当代针灸名家医案）
4.2 急性化脓性中耳炎
脓耳是因邪热上犯耳窍，血腐化脓所致，以鼓膜穿孔、耳内流脓为特征的疾病，又名聤耳、耳疳，泛指耳窍化脓性疾病[3]。相当于现代医学的急性或慢性化脓性中耳炎[3]。
4.2.1 急性化脓性中耳炎的病因病机
肾开窍于耳，少阳经脉绕耳循行。急者多为肝胆火盛所致，病程较久则以脾虚湿困、肾阴亏虚为多[3]。小儿脏腑娇嫩每易罹病[3]。
4.2.1.1 肝胆火热
风热湿邪侵袭，引动肝胆之火，内外邪热搏结于耳窍，熏灼鼓膜，耳内化腐生脓[3]。
4.2.1.2 脾虚湿困
素体虚弱或病后未复，脾虚失运，湿邪内生，泛溢耳窍成脓；或因沐浴，水入耳中，湿浊滞留，腐蚀鼓膜而致[3]。
4.2.1.3 肾阴亏虚
4.2.2 急性化脓性中耳炎的中医辨证治疗
4.2.2.1 肝胆火热
4.2.2.1.1 症状和体征
急性发作，耳深部剧烈胀痛，伴头痛、耳鸣、听力下降、发热、面红耳赤、小便黄赤，舌红，苔黄，脉弦数。检查见鼓膜充血、穿孔，流脓较多[3]。
4.2.2.1.2 证候分析
内外合邪，邪热亢盛，灼烁鼓膜，则耳底疼痛剧烈。鼓膜穿孔，气机失调，则头痛、耳鸣、耳聋[3]。
血肉化腐，则流脓较多[3]。
4.2.2.1.3 针灸治疗
选穴：以足厥阴肝经、足少阳胆经穴为主。取行间、侠溪、翳风、风池、外关。
方义：行间、侠溪分别为肝胆两经荥穴，清泻肝胆，导热下行。翳风、风池、外关疏风通络，清利耳窍。
4.2.2.2 脾虚湿困
4.2.2.2.1 症状和体征
耳内流脓，量较多，清稀不断，日久不愈，鼓膜穿孔，伴面色萎黄、倦怠乏力、食少便溏，舌淡红，苔白腻，脉细无力[3]。
4.2.2.2.2 证候分析
脾虚则清阳不升，耳窍失养，加之不化水湿，故日久不愈，流脓清稀，甚者如水样[3]。
面色萎黄、食少乏力、便溏、苔白腻、脉细弱，皆为脾虚湿困之象[3]。
4.2.2.2.3 针灸治疗
刺灸方法 针用补法，加灸。翳风用艾卷灸，灸前先用消毒棉签擦拭其外耳道脓液，然后再施以艾卷温和灸10～20min。灸毕置放引流条，以利排脓。
方义 针灸足三里、阴陵泉健脾利湿，托里排脓。取手少阳之翳风、手太阳之听富以通络开窍，调和气血。
4.2.2.3 肾阴亏虚
4.2.2.3.1 症状和体征
耳内流脓，缠绵不愈，混有豆渣样物，带秽臭味，伴神疲、头晕头痛、腰酸乏力，舌红，苔薄，脉细数。检查见听力减退明显，呈混合性耳聋或传导性耳聋。X线乳突摄片见骨质破坏[3]。
4.2.2.3.2 证候分析
耳内余毒滞留日久，故缠绵不愈[3]。
肾阴亏虚，浮火内生，与耳内余邪为伍，侵犯耳窍，腐灼脉络，故腐败成脓，脓液污浊或成块状，如豆腐渣样，有臭味[3]。
4.2.2.3.3 针灸治疗
方义：太溪为足少阴经原穴，配肾俞以滋阴补肾。近取头窍阴、翳风以通络开窍，调和耳窍气血。
4.2.3 急性化脓性中耳炎的其他疗法
4.2.3.1 耳针疗法
肝、胆、脾、肾、内耳、内分泌。每次取2～3穴。中等刺激。每日1次，留针20～30min;耳背小静脉可刺出血。[3]
4.2.3.2 穴位注射疗法
用0.5%盐酸普鲁卡因注射液，按穴位封闭要求取耳区1～2穴，配患侧或健侧合谷穴，交替使用，每穴0.5～1ml，每日1次。[3]
4.2.3.3 艾灸疗法
4.2.3.3.1 方一
灸法：采用艾条温和灸法。先用消毒棉签擦净外耳道的脓液，滴入双氧水灌洗，再用消毒棉签将外耳道擦净。然后点燃艾条，在距患侧翳风穴3cm左右处熏灸，灸至局部皮肤灼热有红晕为度。每次灸15分钟，每日1次，5次为1个疗程。本法适用于化脓性中耳炎。
4.2.3.3.2 方二
先清除外耳道脓液，滴入双氧水清洗，再以消毒棉签将外耳道擦净后施灸，每穴灸3～5分钟，灸至皮肤红润、有灼热感即停止，耳周围穴位施灸时间适当缩短。每日或隔日1次，5次为1个疗程。本法适用于化脓性中耳炎。
4.2.4 医案
张××，男，23岁。因两耳疼痛流脓3日就诊。患者6日前发热，两耳剧烈疼痛。检查：双耳道有大量脓性分泌物流出，外耳道及鼓膜充血，鼓膜紧张部穿孔，舌红，苔黄，脉数。诊断：急性化脓性中耳炎（肝胆湿热）。治法：清胆化湿，通利耳窍。取穴：风池、听会、耳门、翳风、足临泣。方法：用泻法，留针30min，每日1次。结果：针1次后耳痛减轻，脓液减少。针治3次，耳痛、脓性分泌物消失。又针2次症状消失，治愈。（针灸集锦）
4.2.5 急性化脓性中耳炎的预防
预防本病，应避免水、泪进入耳内。擤鼻时两鼻翼用手指交替压紧，分别擤出[4]。
4.2.6 急性化脓性中耳炎的预后
早期治疗，鼓膜可愈合，听力能恢复，多可治愈。如治疗不当，可转为慢性或变为他证[4]。
经久不愈者常需手术根治[4]。