帕金森病的定向手术

手术 锥体外系疾病的定向手术 神经外科手术 立体定向手术

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

pà jīn sēn bìng de dìng xiàng shǒu shù

2 英文参考

Stereotactic Operation for Parkinson Disease

4 别名

自发性帕金森病的定向手术震颤麻痹的定向手术原发性帕金森病的定向手术Lewy体帕金森病的定向手术;Stereotactic Operation for Parkinson's Disease;Stereotactic Operation for Idiopathic Parkinson Disease;Stereotactic Operation for;Lewy Body Parkinson Disease; Stereotactic Operation for Paralysis Agitans;Stereotactic Operation for Primary Parkinsonism

5 分类

神经外科/立体定向手术/锥体外系疾病的定向手术

6 ICD编码

92.3901

7 概述

Spiegel等(1947年)首先用立体定向术毁损苍白球治疗帕金森病(PD)。其后发现毁损丘脑腹外侧核(VL)对震颤等症状能产生更好的疗效,后者至今仍常选用。1992年Laitinen等应用现代立体定向技术重又采用苍白球(PVP核)为靶点进行手术,获得了满意效果,病人的主要症状(震颤、肌强直、运动迟缓等)都能有所好转,近年来获得推广。病理生理学的研究进展表明,在PD的发病机制中,苍白球和丘脑底核是两个重要环节,阻断丘脑底核苍白球通路或纹状体苍白球通路,可阻断与PD发病相关的异常神经冲动。因此,认为毁损灶做在苍白球腹后部及丘脑底核更为合理,尤其对僵直和运动障碍的改善有良好作用(图4.10.1.1-1)。

8 适应

帕金森病的定向手术适用于:

1.震颤、肌强直、运动迟缓症状明显,已影响生活和工作能力的单侧或双侧病变。

2.病程在1年以上,服药无效或不能继续接受药物治疗者。

3.65岁以下。但年龄并非决定因素,只要全身情况较好,高龄者亦可手术。

9 禁忌症

1.严重精神智能障碍,严重自主神经障碍以及有假性球麻痹者。

2.有严重动脉硬化、心肾疾病、高血压糖尿病和全身情况很差者。

3.症状轻微,生活及工作无明显影响者。

10 术前准备

1.手术前应注意全身的体检,尤其注意有无心血管疾病,并做血、尿常规化验和脑电图心电图、肝功能检查、胸部摄片等。

2.长期卧床及行动困难的病人,应扶助下床活动或进行力所能及的锻炼,以增强心功能

3.血压偏高的病人,应服用降压药物,将血压降至正常范围。

4.如病人精神紧张,手术前一日或手术前晚应用适量镇静药物

5.剃发,普鲁卡因和碘过敏试验。

11 麻醉体位

一般用局部麻醉仰卧位,亦可采取坐位

12 手术步骤

12.1 1.安装定向仪

定向仪有多种,安装时要严格按各种类型定向仪要求,力求标准。例如彬田定向仪,必须调整病人头位,使框架两侧之耳塞对准外耳道,头颅中线对准框架前后之中心孔(即仪器中线)。Leksell定向仪安装时必须使框架矢状中线与头颅中线重合,框架的Y轴与G-I线平行,前后方向上头颅位于框架中心,避免框架后仰,前倾或旋转,尽可能消除定位误差(图4.10.1.1-2)。

12.2 2.头皮切口颅骨钻孔

在冠状缝之前,手术侧中线旁2.5cm做3~4cm长的纵切口(图4.10.1.1-3)。在切口中央做颅骨钻孔,“十”字形切开硬脑膜然后在皮质表面电凝一点,以备脑室穿刺及靶点穿刺之用。

12.3 3.脑室造影

颅骨钻孔穿刺脑室前角,行压力充气脑室造影或注入阳性造影剂8~10ml,随即摄头颅正侧位片,显示第三脑室、室间孔、导水管、松果体隐窝和前、后连合等定位标志结构(图4.10.1.1-4)。

12.4 4.靶点定位

按选择的靶点,求出靶点坐标数值。根据症状选择靶点:苍白球内侧部对僵直及运动迟缓有效,对震颤次之;丘脑腹外侧核对震颤及僵直有效,对运动迟缓效果不肯定。靶点位置:苍白球内侧部,X=18~20mm,Y=2mm,Z=4~6mm。丘脑腹中间核(Vim),X=14mm,Y=4~5mm,Z=0。用解剖学定位的数据找出靶点,再测量靶点到仪器原点或中心射线点的前后(Y轴)、上下(Z轴)和内外(X轴)距离,获取靶点坐标数值(图4.10.1.1-5A、B)。

传统方法外,近年来还可采用MRI定位导向手术。由于高分辨率MRI和薄层扫描的应用,能清晰显示AC、PC和基底节区脑深部结构的图像,为靶点的直接准确定位提供了条件。此种方法无造影痛苦,也比CT分辨率高,如有专用软件配合,直接在显示器上进行靶点定位和计算靶点坐标,则更加省时和准确。

12.5 5.导向穿刺

按靶点坐标数据调整定向仪的三个坐标轴,即向侧方、前后、上下移动仪器坐标原点。经过调整之后,坐标原点便与靶点相重合。这样,便可通过弓形架球面上设置的手术器械运载装置(或针座)进行导向穿刺,由任一点进针,都能准确地到达靶点(图4.10.1.1-6)。

12.6 6.对靶点位置的核对和鉴定

将脑针或电极穿刺达靶点后,进行神经精神功能检查,电刺激试验或摄头颅正侧位片,以观察电极或操作器的位置是否正确。

12.7 7.毁损靶结构

证明穿刺无误,便可制作脑毁损灶。目前国内多采用射频温控定量破坏法。选75℃凝固80s,必要时可延长凝固时间或适当调整针尖位置。例如毁损VL核时,以震颤为主的病人靶点可稍偏后,以肌强直为主者稍偏前,破坏偏内侧时对上肢有效,偏外侧时对下肢有效。达到对侧肢体震颤消失,动作的灵活度明显改善。毁损灶大小为6~9mm(图4.10.1.1-7)。

12.8 8.缝合头皮切口

毁损灶制作完毕,以生理盐水冲洗伤口,用丝线间断缝合帽状腱膜及头皮,拆除定向仪。

13 中注意要点

1.病人的头部固定在仪器框架内,这是本手术的第一个关键步骤,应严格按规定与要求进行。特别要注意头架基准面与AC-PC线平行;头架正中矢状面尽可能与头颅中线重合。病人震颤剧烈或头颈部过于僵直影响头位及固定时,可应用适量短效镇静药物,使震颤与僵直暂时缓解,以利手术操作。

2.靶点的定位主要靠显示脑室影像来确定。做好造影摄片,使造影反应小,第三脑室及前、后联合等标志结构显影清晰,是本手术的又一关键步骤。造影剂要与脑脊液充分混匀,如显影不佳,应重复注药及摄片

3.在确定靶点位置时,应考虑有无脑室扩大及个体差异的可能。Fager(1965)提出,如AC-PC线在24~26mm之间,则丘脑腹外侧核的位置应在前联合后16mm,如线长>26mm,则其位置应向后移动1~2mm;在正位片上,如第三脑室大小正常,则靶点距中线10mm,如第三脑室扩大,则应距中线12~13mm。在定位时最好配合电生理学方法(如电刺激试验)或其他核对电极位置的方法进行监护,以弥补解剖定位的不足。

4.在制作毁损灶过程中,密切注意和观察病人的反应和临床效果,对争取满意疗效与防止并发症至关重要。术中最好不用或少用镇静药物,以保持病人高度清醒和合作。如症状不缓解或出现并发症,说明定位有偏差,应立即停止毁损。对术中出现意识混乱不能配合的病人,也应终止手术。

14 术后处理

1.测量脉搏、呼吸、血压体温每2小时1次,并注意神志、瞳孔及一般情况,直至情况稳定为止。

2.侧卧位或平卧位,病人无呕吐反应者可取头高位。

3.当日即可进食,有呕吐反应者应暂禁食。

4.术后可发生高热,及时采取降温措施和应用激素治疗。

5.运动障碍较重的病人每2小时协助翻身1次。

6.老年病人有前列腺肥大者,术后常有小便困难,需要时给留置导尿或做膀胱造口术。

7.注意口腔卫生,鼓励咳嗽,预防肺部并发症。

8.应用抗生素防止感染

9.术后可用甘露醇和(或)速尿脱脱水,以减轻脑水肿

10.手术后需继续服用抗帕金森病药物,但可酌情逐渐减少药量。

15 并发症

由于立体定向术、神经影像学等高新技术和先进设备的出现及应用,现代立体定向术已有了飞速发展,进入了一个定位更准确、创伤更小、效果更好的新时代。手术并发症已较过去大为减少,主要有以下几类。

1.运动障碍  偶见偏瘫平衡障碍、多动症等,多因定位误差血管损伤、血栓和水肿等累及内囊、小脑-皮质通路、丘脑底核等所致。运动障碍多为暂时性,但少数可长期存在。

2.言语障碍  包括音量减小、构音障碍失语症三种形式。一般见于双侧手术和优势半球手术,多为暂时性。与言语功能有关的部分位于优势半球丘脑的外后上部,手术时可在病人连续计数或连续命名时进行电刺激,如出现计数或命名中断,提示该部位与言语功能有关,必须将毁损区向前下方移动。

3.精神障碍  多为暂时性。优势半球的手术,对计数、造句等口语功能影响较多,近事记忆障碍也比较多见;非优势半球的手术,对构图、造型等空间形像功能影响较多。双侧VL的内侧部分毁损后可产生失眠。据报道丘脑背内核与近事记忆有关,将毁损灶置于偏低的位置,可减少近事记忆障碍的发生

4.脑内出血  可因穿刺时直接损伤血管或毁损灶局部出血(继发于电凝、冷冻或机械切割等损伤之后)。动脉硬化高血压等全身性因素是引起出血的诱发因素。出血多呈急性,有时呈亚急性或慢性过程。病人术后逐渐出现偏瘫意识不清及颅内压增高,病情呈进行性恶化,应考虑出血可能。CT检查可迅速确诊。惟一的救治是及时开颅手术处理。

编辑:banlang 审核:sun
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