冠状动脉旁路移植术临床路径(2019版)

2019年版临床路径 心血管外科临床路径 临床路径

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

guàn zhuàng dòng mài páng lù yí zhí shù lín chuáng lù jìng (2019bǎn )

2 基本信息

冠状动脉旁路移植术临床路径(2019版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

3 发布通知

国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知

国卫办医函〔2019〕933号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:

为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

国家卫生健康委办公厅

2019年12月29日

4 临床路径全文

冠状动脉旁路移植术临床路径(2019版)

4.1 一、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象

冠状动脉粥样硬化性心脏病而行冠状动脉旁路移植术(北京版RC022-ICD-9:36.1)。

4.1.2 (二)手术指征

根据《临床诊疗指南·心血外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年);《2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南》(欧洲心脏病学会,联合欧洲心胸外科协会编著,European Heart Journal,2018年);《2011 ACCF/AHA冠状动脉旁路移植术(CABG)指南》(美国心脏学会基金会(ACCF),美国心脏学会(AHA)临床指南特别工作组编著,J Am Coll Cardio、Circulation,2011年)。

1.诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病

2.完成冠状动脉造影检查,病变程度达到以下水平

(1)左主干病变狭窄程度超过50%。

(2)前降支近端病变狭窄程度超过50%。

(3)2支或3支病变且狭窄程度均超过50%。

(4)冠脉存在显著狭窄,且在最佳药物治疗下仍然存在难以缓解的心绞痛

4.1.3 (三)标准住院日11~18天

4.1.4 (四)进入路径标准

接受冠状动脉旁路移植术(ICD-9-CM-3:36.1)。

4.1.5 (五)术前准备1~3天

4.1.5.1 1.必需的检查项目

(1)实验室检查血常规血型大便常规+隐血试验和头颅CT,尿常规,血生化全项(血电解质+肝肾功能血糖+血脂+心肌酶),血肌钙蛋白凝血功能感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎梅毒艾滋病等),血气分析等。

(2)X线胸片、心电图超声心动图

(3)冠状动脉造影检查

4.1.5.2 2.根据患者具体情况可选择的检查项目:

如主动脉CT、胸部CT、肺功能检查、颈动脉血管超声、取材血管超声、腹部超声等。

4.1.6 (六)预防性抗菌药物选择与使用时机

抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

4.1.7 (七)手术日为入院第2~4天

1.麻醉方式:全身麻醉

2.术中根据情况决定是否使用体外循环辅助。

3.手术植入物胸骨固定钢丝。

4.术中操作

(1)胸骨切开后,通过超声或术者探查评估升主动脉钙化、斑块情况。

(2)至少使用1支动脉(首选乳内动脉)作为桥血管

(3)桥血管吻合完成后,评价桥流量。

5.术中用药:麻醉和体外循环常规用药。

6.输血血液制品:尽可能减少输血和血制品使用。

4.1.8 (八)术后住院恢复9~14天

1.术后转监护病房,持续监测治疗。

2.术后48小时内拔除气管插管。

3.病情平稳后转回普通病房

4.必须复查的检查项目:血常规、血电解质+肝肾功能血糖心肌酶或肌钙蛋白X线胸片、心电图超声心动图

5.根据患者新发症状或常规检查项目异常结果,必要时可进行头颅CT或细菌培养检查

6.抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

7.抗血小板治疗:术后24小时内启用抗血小板治疗。

4.1.9 (九)出院标准

1.  患者一般情况良好,体温正常,完成复查项目。

2.  切口愈合好:引流管拔除,伤口无感染

3.  没有需要住院处理的并发症。

4.1.10 (十)出院医嘱

1.出院带药:β受体阻滞剂,他汀类药物抗血小板药

2.患者教育。

4.1.11 (十一)变异及原因分析

1.术前需停用阿司匹林氯吡格雷抗血小板药物5天,手术时间相应顺延,导致住院时间延长。

2.围术期并发症等造成住院日延长和费用增加。

3.手术耗材的选择:由于病情不同,使用体外循环或者非体外循环技术所涉及的耗材不同,导致住院费用存在差异。

4.医师认可的变异原因分析

5.其他患者方面的原因等。

4.2 二、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径表单

适用对象:行冠状动脉旁路移植术(ICD-9-CM-3:36.1)

患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:

住院日期:年月日出院日期:年月日  标准住院日:11~18 天

术前危险因素:

糖尿病   □ 既往心肌梗死   □ 既往脑卒中   □ 急迫或急诊手术

NYHA:□Ⅰ级  □Ⅱ级  □Ⅲ级  □Ⅳ级    LVEF:_____   血脂:_____  肌酐:_____

时间

住院第1~2天

住院第1~3天

住院第2~4天

(手术日)

□   病史询问,体格检查

□   完成入院病历书写

□   安排相关检查

□   上级医师查房

□   汇总检查结果

□   完成术前准备与术前评估

□   术前讨论,确定手术方案

□   完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写

□   向患者及家属交代病情及围术期注意事项

□   签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□   气管插管,建立深静脉通路

□   手术

□   开胸后进行升主动脉评估

□   使用动脉

□   监测桥流量

□   术后转入重症监护病房

□   术者完成手术记录

□   完成术后病程记录

□   向患者家属交代手术情况及术后注意事项

长期医嘱

□   按冠状动脉粥样硬化性心脏病护理常规

□   二级护理

□   饮食:低盐低脂饮食/糖尿病饮食/其他

□   患者既往基础用药

临时医嘱

□   血常规、尿常规、大便常规,血型凝血功能血生化全套,感染性疾病筛查

□   X线胸片、心电图超声心动图

□   肺功能及颈动脉超声检查(视患者情况而定)

长期医嘱

□   术前基础用药

临时医嘱

□   拟于明日在全身麻醉下行冠状动脉旁路移植术

□   备皮

□   备血

□   血型

□   术前晚灌肠

□   术前禁食、禁水

□   术前镇静药(酌情)

□   其他特殊医嘱

长期医嘱

□   按心脏体外循环直视术后护理

□   禁食

□   持续血压、心电及经皮血氧饱和度监测

□   呼吸机辅助呼吸

□   预防用抗菌药物

临时医嘱

□   床旁心电图X线胸片

□   其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□   入院宣教(环境、设施、人员等)

□   入院护理评估营养状况、性格变化等)

□   病史询问,相应查体联系相关检查

□   汇总检查结果

□   完成术前评估

□   术前宣教(提醒患者按时禁水等)

□   完成术前准备(备皮等)

□   协助手术

□   观察患者病情变化并及时通报医师

□   定时记录重要监测指标

病情

变异

记录

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




时间

住院第3~5日

(术后第1天)

住院第4~17日

(术后第2~8天)

住院第18天

(术后第5~14天,出院日)

□   医师查房

□   清醒后拔除气管插管

□   转回普通病房

□   观察切口有无血肿,渗血

□   拔除尿管(根据患者情况)

□   医师查房

□   拔除胸管(根据引流量)

□   安排相关复查并分析检查结果

□   观察切口情况

□   检查切口愈合情况

□   确定患者可以出院

□   向患者交代出院注意事项、复查日期

□   通知出院处

□   开出院诊断书

□   完成出院记录

长期医嘱

□   一级护理

□   半流质饮食

□   氧气吸入

□   心电、无创血压及经皮血氧饱和度监测

□   预防用抗菌药物

□   抗血小板治疗

□   扩张冠状动脉控制心率药物治疗

临时医嘱

□   床旁心电图

□   大换药

□   复查血常规相关指标

□   其他特殊医嘱

长期医嘱

□   饮食:低盐低脂饮食/糖尿病饮食/其他

□   停一级护理,改二级护理(时间视病情恢复定)

□   停止监测(时间视病情恢复定)

□   停用抗菌药物(时间视病情恢复定)

临时医嘱

□   拔除深静脉置管并行置针穿刺(时间视病情恢复定)

□   复查X线胸片、心电图超声心动图以及血常规血生化全套

□   大换药

临时医嘱

□   通知出院

□   出院带药:β受体阻滞剂

□   出院带药:他汀类药物

□   出院带药:抗血小板药

□   伤口换药

主要

护理

工作

□   观察患者情况

□   记录生命体征

□   记录 24 小时出入量

□   术后康复指导

□   患者一般状况及切口情况

□   联系相关复查

□   鼓励患者下床活动,利于恢复观察情况

□   术后康复指导

□   向患者交代出院注意事项及复查日期

□   帮助患者办理出院手续

□   通知出院处

□   康复宣教

病情

变异

记录

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




编辑:banlang 审核:sun
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