7 概述
肝脏是人体最大的实质性器官,位于腹腔的右上部,膈肌之下。大部分位居右季肋区,仅有小部分超越正中线而达到上腹区及左季肋区。肝脏由肝实质和一系列管道结构组成。肝内管道包括肝动脉、门静脉、胆管系统及独立的肝静脉系统。前三者被包裹在结缔组织鞘内(Glisson鞘),一般是胆管在前,肝动脉居中,门静脉在后,相伴而行,经第一肝门出入肝实质。后者行走于叶间裂和段间裂内,收集肝脏的回心血流,汇集成左、中、右3条肝静脉,经第二肝门流入下腔静脉。此外,尚有一些分散的小肝静脉称为肝短静脉直接在肝后汇入下腔静脉,数目大小不等,平均约14条。在肝切除时如处理不慎会引起大出血,故被称为第三肝门。
肝脏的分叶及分段:根据肝表面的沟裂结构,可分为左叶、右叶、方叶和尾状叶四个叶,但这与肝脏内部结构不相符合,不能适应肝脏外科手术的需要。经过对肝脏内部管道系统的研究发现,肝内血管和胆管的分布有一定的节段性,在一定的区域内有一定的血管供应和胆管引流,也有一定的静脉引流,因而提出了肝脏分叶、分段的新概念。
从肝脏腐蚀标本可以看到肝叶、段之间存有明显的裂隙。肝脏有3个主要的裂隙,即正中裂、左叶间裂和右叶间裂;又有2个段间裂和1个背裂。这些裂将肝脏分为左右半肝,五叶六段(图12.18.4-0-1)。
正中裂:为一斜形的主裂。自胆囊窝中部,向后上方抵于下腔静脉左缘,将肝分为左右两半。正中裂平面内有肝中静脉经过。
左叶间裂:为一矢状裂。位于正中裂之左侧,从脐切迹向后上达左肝静脉入腔静脉处,在膈面以镰状韧带稍左为界,脏面以左纵沟为标志将左半肝分为左内、左外两叶。裂内有肝左静脉的叶间支经过。
右叶间裂:为一接近水平的斜裂。位于正中裂右侧,自胆囊切迹中点右侧肝前缘的中外1/3交点向后上方达下腔静脉右缘,将右半肝分为右前叶、右后叶。裂内有肝右静脉经过。
左段间裂:位于左外叶内,近于水平位,自肝左静脉汇入下腔静脉处,向外经肝左缘的中后1/3交界处转向肝面,将左外叶分为上、下两段。裂内有肝左静脉经过。
右段间裂:此裂位于右后叶内,近于横位,自右切迹横过右后叶达肝右缘中点,将右后叶分为上、下两段。
背裂:位于肝脏后上缘的中部,尾状叶前方,是肝静脉流入下腔静脉处,将尾状叶与其他肝叶隔开。
以上诸裂将肝脏划分为6个段,外科医生可根据以上分区,进行右半肝切除、左半肝切除、右三叶切除、左外叶切除及各种肝段切除等。如一次切除右半肝和左内叶者,称右三叶切除术;切除左半肝和右内叶者称左三叶切除;切除左内叶和右前叶者为中肝叶切除。由于肿瘤侵犯的部位不同或外伤波及的范围各异,除做以上规则的肝切除外,尚有不规则的肝切除,且近年来呈上升趋势,并逐渐形成“左规右不规”之共识。
1954年,Couinaud以肝裂和门静脉在肝内的解剖分布为基础,将肝脏划分为8段,并渐被大家所接受。这8个肝段以罗马数字代表,分别是:尾状叶为Ⅰ段,左外叶为Ⅱ、Ⅲ段,左内叶为Ⅳ段,右前叶为Ⅴ、Ⅷ段,右后叶为Ⅵ、Ⅶ段(图12.18.4-0-2)。手术切除其中一段称为肝段切除;同时切除临近2个或2个以上肝段,为联合肝段切除;同时切除非相邻的2个或多个肝段为跳跃肝段切除;只切除一个肝段的一部分,为亚肝段或次全肝段切除。这样对限于某一段内的早期病变行肝段切除,既可切除病灶,又可保留更多正常的肝组织,有利病儿恢复。
做右三叶切除时,保留下来的左外叶肝脏必须足够维持正常的肝功能,故在肝硬化病儿禁忌做此手术,否则因余肝功能不佳,术后会发生急性肝功能衰竭及肝昏迷,甚至引起死亡(图12.18.4-1)。
8 适应症
右三叶肝切除术适用于:
1.肝脏恶性肿瘤 儿童以肝母细胞瘤为多见,偶见横纹肌肉瘤。年长儿童也可见原发性肝细胞性肝癌,一般常与肝硬化同时存在。转移瘤常见于腹膜后神经母细胞瘤、肾母细胞瘤等。继发性肿瘤仅在肿瘤限于某一叶、而原发肿瘤可以切除的病例才是手术适应证。
3.肝囊肿 寄生虫性囊肿以肝包虫为主,非寄生虫囊肿常见的是多囊肝,且多见于肝右叶。若囊肿仅限于某一叶,且破坏肝脏严重者,才适宜做肝切除。
4.肝外伤 肝脏严重损伤,不能修复者,或破裂的肝脏血运障碍者,适宜于肝切除。
5.局限性炎症性病灶,侵犯肝脏范围较广泛,且损伤肝组织严重,经一般治疗无效的,如慢性细菌性肝脓肿、肝结核、慢性阿米巴肝脓肿等。
9 术前准备
1.术前应全面检查心、肺、肾、肝等功能,了解病儿全身应激能力和肝脏储备能力。
2.术前给予高蛋白、高碳水化合物和高纤维素饮食。积极改善贫血,在短时间内提高机体抵抗能力,改善凝血机制,减少肠道细菌,术前给予广谱抗生素。
4.术前放置胃管、尿管。
10 麻醉和体位
根据手术方式、大小以及病儿全身情况合理选择麻醉。常用气管插管全麻,其效果确实,能最大限度满足手术需要,又便于术中呼吸、循环的管理,提高了手术的安全性,特别是对危重病儿。但全麻会使肝脏负担加重,加上药物本身对肝脏的影响,对已有肝功损害的病儿不利。因此选择全麻加连续硬脊膜外阻滞联合麻醉的方法渐增多,这样又有良好的肌肉松弛,又减少了麻醉用药,对病儿全身影响小,效果好。
11 手术步骤
1.切口 常用切口是右肋缘下斜切口,必要时向右后或左肋缘下延长,可以满足任何方式的肝部手术,无须开胸。直切口已被弃用。
按右半肝切除方法充分游离右肝,并游离切断胆囊管及其动脉,结扎切断肝右动脉、门静脉右支、右肝管同右半肝切除术。
2.将左内叶上缘向上推开,显露左门静脉横部、角部及矢状部。继续显露左内叶动脉,该动脉位于肝管和门静脉之间的浅面,容易分出。左肝管则位于上方,覆盖门静脉左支的横部,所以分离左内叶的管道系统应从门静脉左支的矢状部、角部的内侧及横部的远端入手。在分离过程中,因血管分支时有变异,故不要急于结扎切断,而应仔细辨认清楚,确定管道确实通向左内叶时才可结扎切断。
3.将右半肝向左侧翻起,显露肝后下腔静脉,逐一结扎切断右侧肝短静脉(方法同前)。
4.下推肝脏,显露第二肝门,钝性分离疏松结缔组织后即可显露肝右静脉和肝中静脉(图12.18.4-2)。沿肝中静脉走行切开肝包膜2~3cm长,钝性分离肝实质后即可显露肝中静脉主干,在肝内结扎。由于肝左、肝中静脉常合干汇入下腔静脉(46%~65%),故在结扎中肝静脉时应从分支处结扎,切勿结扎过高而损伤肝左静脉。操作中尤应注意切勿撕破肝中静脉引起大出血及空气栓塞。
5.在镰状韧带右侧1~1.5cm处切开肝包膜,钝性分离肝组织,遇管道时用血管钳夹结扎切断,直达下腔静脉。结扎切断肝中、肝右静脉(图12.18.4-3)。
12 术后处理
右三叶肝切除术术后做如下处理:
1.肝叶切除后,肝功能不同程度受损,其程度与切肝的大小、术中失血、阻断肝门的时间长短而异,因此,术后应密切监测肝功能受损情况,及时补充足够的葡萄糖、维生素C,维生素K及维生素B族,如有贫血,应输血。
4.术后间断吸氧,以增加肝脏的供氧。
13 并发症
13.1 1.腹腔内出血
多由于结扎血管的线结脱落,或肝断面止血不彻底,或凝血机制障碍等。术后应用止血药物,如发生失血性休克,或引流管内有大量新鲜血液流出时,在积极输血的情况下及时开腹探查止血。
13.2 2.上消化道出血
肝脏手术后可发生应激性溃疡。表现为胃管内血性或咖啡色胃液,严重者可致心率加快和血压下降。术后应持续胃肠减压,应用H2受体拮抗剂。发现出血时可胃管内注入抗酸剂和止血药,必要时应用生长抑素。对大出血经非手术治疗无效者应手术治疗。
13.3 3.肝功能不全
13.4 4.腹腔感染
肝叶切除后,断面虽已止血,但仍会有渗出,如引流不畅会继发化脓性感染。表现为高热,甚至中毒性休克。治疗以全身应用抗生素,反复B超引导下穿刺抽脓并注入抗生素,尽量不手术引流。