11 手术步骤
11.1 1.安装定向仪
定向仪有多种,安装时要严格按各种类型定向仪要求,力求标准。例如彬田定向仪,必须调整病人头位,使框架两侧之耳塞对准外耳道,头颅中线对准框架前后之中心孔(即仪器中线)。Leksell定向仪安装时必须使框架矢状中线与头颅中线重合,框架的Y轴与G-I线平行,前后方向上头颅位于框架中心,避免框架后仰,前倾或旋转,尽可能消除定位误差。
11.2 2.头皮切口及颅骨钻孔
在冠状缝之前,手术侧中线旁2.5cm做3~4cm长的纵切口。在切口中央做颅骨钻孔,“十”字形切开硬脑膜,然后在皮质表面电凝一点,以备脑室穿刺及靶点穿刺之用。
11.3 3.脑室造影
经颅骨钻孔穿刺侧脑室前角,行压力充气脑室造影或注入阳性造影剂8~10ml,随即摄头颅正侧位片,显示第三脑室、室间孔、导水管、松果体隐窝和前、后连合等定位标志结构。
11.4 4.靶点定位
手术靶点目前多选VL和Forel-H区或苍白球加VL(图4.10.1.3-1)。靶点的定位数据是:Forel-H区位于AC-PC线中点前方1mm至后方2mm,下方1~4mm,离中线8~11mm。苍白球在AC-PC线中点前方5mm,下方2.5mm,离中线18mm。
12 术中注意要点
1.病人的头部固定在仪器框架内,这是本手术的第一个关键步骤,应严格按规定与要求进行。特别要注意头架基准面与AC-PC线平行;头架正中矢状面尽可能与头颅中线重合。
2.靶点的定位主要靠显示脑室影像来确定。做好造影摄片,使造影反应小,第三脑室及前、后联合等标志结构显影清晰,是本手术的又一关键步骤。造影剂要与脑脊液充分混匀,如显影不佳,应重复注药及摄片。
3.在确定靶点位置时,应考虑有无脑室扩大及个体差异的可能。在定位时最好配合电生理学方法(如电刺激试验)或其他核对电极位置的方法进行监护,以弥补解剖定位的不足。
4.在制作毁损灶过程中,密切注意和观察病人的反应和临床效果,对争取满意疗效与防止并发症至关重要。术中最好不用或少用镇静药物,以保持病人高度清醒和合作。如症状不缓解或出现并发症,说明定位有偏差,应立即停止毁损。对术中出现意识混乱不能配合的病人,也应终止手术。适当扩大毁损灶范围,常可获得较好疗效。
14 并发症
由于立体定向术、神经影像学等高新技术和先进设备的出现及应用,现代立体定向术已有了飞速发展,进入了一个定位更准确、创伤更小、效果更好的新时代。手术并发症已较过去大为减少,主要有以下几类。
1.运动障碍 偶见偏瘫、平衡障碍、多动症等,多因定位误差、血管损伤、血栓和水肿等累及内囊、小脑-皮质通路、丘脑底核等所致。运动障碍多为暂时性,但少数可长期存在。
2.言语障碍 包括音量减小、构音障碍和失语症三种形式。一般见于双侧手术和优势半球手术,多为暂时性。与言语功能有关的部分位于优势半球丘脑的外后上部,手术时可在病人连续计数或连续命名时进行电刺激,如出现计数或命名中断,提示该部位与言语功能有关,必须将毁损区向前下方移动。
3.精神障碍 多为暂时性。优势半球的手术,对计数、造句等口语功能影响较多,近事记忆障碍也比较多见;非优势半球的手术,对构图、造型等空间形像功能影响较多。
4.脑内出血 可因穿刺时直接损伤血管或毁损灶局部出血(继发于电凝、冷冻或机械切割等损伤之后)。动脉硬化、高血压等全身性因素是引起出血的诱发因素。出血多呈急性,有时呈亚急性或慢性过程。病人术后逐渐出现偏瘫,意识不清及颅内压增高,病情呈进行性恶化,应考虑出血可能。CT检查可迅速确诊。惟一的救治是及时开颅手术处理。