4 疾病概述
伪膜性肠炎是主要发生于结肠的急性粘膜坏死性炎症，并覆有伪膜。此病常见于应用抗生素治疗之后，故为医源性并发症。本病发病年龄多在50～59岁，女性稍多于男性。起病大多急骤，病情轻者仅有轻度腹泻，重者可呈暴发型，病情进展迅速。
5 疾病描述
伪膜性肠炎是主要发生于结肠的急性粘膜坏死性炎症，并覆有伪膜。此病常见于应用抗生素治疗之后，故为医源性并发症。本病发病年龄多在50～59岁，女性稍多于男性。起病大多急骤，病情轻者仅有轻度腹泻，重者可呈暴发型，病情进展迅速。病情严重者可以致死。
6 症状体征
发热、腹痛、恶心、腹胀、大量腹泻，腹泻物呈绿色海水样或黄色蛋花样稀便，脱落的伪膜；腹泻后腹胀减轻、脉搏增快、血压下降、呼吸急促、脱水征象、精神错乱、腹部压痛、腹肌紧张、肠胀气及肠鸣音减弱。
8 病理生理
广谱抗生素应用之后，特别是林可霉素、氯林可霉素、氨基苄青霉素、羟氨苄青霉素等的应用，抑制了肠道内的正常菌群，使难辨梭状芽孢杆菌得以迅速繁殖并产生毒素而致病。本病还可发生于抗病能力和免疫能力极度低下，或因病情需要而接受抗生素治疗的患者。如各种大手术后，特别是胃肠道癌肿手术后，以及其他有严重疾病如肠恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、心力衰竭、败血症等患者，因机体的内环境发生变化，肠道菌群失调，有利于难辨梭状芽孢杆菌繁殖而致病。
9 诊断检查
1.病史
详询有无大手术史及较长时间应用广谱抗生素史；有无休克、心力衰竭、尿毒症、结肠梗阻等病吏；有无发热；有无腹痛、恶心、腹胀；有无大量腹泻，腹泻物是否呈绿色海水样或黄色蛋花样稀便，有无脱落的伪膜；腹泻后腹胀是否减轻。
2.体检
注意全身情况变化，有无脉搏增快、血压下降、呼吸急促等休克表现，有无脱水征象；有无精神错乱等中毒变化；有无腹部压痛、腹肌紧张、肠胀气及肠鸣音减弱。
3.化验
粪便涂片检查，是否发现球／杆菌比例增高(即革兰阳性球菌大量增多，而阴性杆菌减少)。必要时可作粪便双酶梭状芽胞杆菌抗毒素中和法测定，以检查有无难辨梭状芽胞杆菌毒素存在。
4.辅助检查
10 治疗方案
10.1 治疗原则
2.单纯性机械性肠梗阻早期可用非手术疗法，密切观察病情并纠正水、电解质紊乱。若观察12～24h无好转，应考虑手术治疗。
3.腹部手术后早期肠梗阻多系炎症与粘连引起，可先用非手术治疗，但应密切观察病情变化，如有绞窄现象，应及时中转手术治疗。
4.绞窄性肠梗阻应及早手术，术前必须作适当准备，如纠正水、电解质紊乱、行胃肠减压、应用抗生素等。
10.2 治疗方法
1.非手术疗法
(1)禁食，持续胃肠减压，静脉补液，维持水与电解质平衡，必要时输血。
(2)小儿肠套叠，发病<24h、无腹膜刺激征时，可试用空气或钡灌肠法整复。成人乙状结肠扭转可先用纤维结肠镜复位。
(4)可给予生长抑素类药物，以减少胃肠道液体的分泌和肠腔内液体的潴留，改善肠壁血液循环和减轻水肿，有利于肠梗阻的解除。
(5)麻痹性肠梗阻可行普鲁卡因肾囊封闭、穴位封闭(穴位：足三里、天枢、腹结、大肠俞、合谷)或针刺疗法。
(6)中医中药治疗，常用通里攻下、活血化瘀、理气开郁及清热解毒等中药。对粪块引起的肠梗阻，可用大、小承气汤或保留灌肠治疗。
(7)治疗期中，应严密观察病情变化，注意腹痛、腹胀是否减轻，有无压痛及腹肌紧张，肠鸣音是否趋于正常，体温、脉搏及白细胞计数有无变化，有无肛门排气或排便。
(8)肠梗阻症状消失后，停止胃肠减压，先给予少量清淡流质饮食，再根据病情的改善逐渐调整饮食。
(1)粘连分离术：多用于较简单的粘连和束带，可行粘连分离和束带切除。
(2)肠复位术：多用于肠管尚未坏死的肠扭转、肠套叠和箝闭性疝。
(3)肠部分切除吻合术：绞窄性肠梗阻的肠管已坏死，病人全身和局部情况许可时，可作坏死肠段切除吻合术。
(4)肠短路吻合术：对不能切除的广泛而坚实的肠袢间粘连，可将梗阻部的近侧与远侧作一个侧侧肠吻合术，以恢复肠腔的通畅。
(5)肠造口术：多用于结直肠梗阻，可在梗阻的近侧作盲肠、横结肠或乙状结肠造口，对结直肠病变可行二期手术切除。
(6)肠外置术：如肠管已坏死，而病人全身情况不良，可先将坏死肠段切除，吸尽肠内容物后，将两断端外置，第二期手术再将两断端吻合，多用于低位小肠梗阻。
10.3 术前准备
1.同腹部手术前一般准备常规。
2.禁食、胃肠减压，以减轻胃肠内积液和胀气。
3.根据临床及检验结果，进行静脉补液，纠正水、电解质紊乱，有休克者争取休克好转血压平稳后，再行手术。但严重的绞窄性肠梗阻，必须一面抢救休克，一面进行手术，术前不可拖延时间太久。
10.4 麻醉要求
若患者一般情况较好，可采用全身麻醉或持续硬膜外麻醉。有脱水及休克者，可采用局部麻醉，或在补足血容量的基础上考虑选用静脉复合麻醉。
10.5 术中注意点
1.探查腹腔时，注意勿过分牵拉肠系膜，以防血压下降。 可能时， 于探查前先用0.25％～0.5％普鲁卡因封闭肠系膜根部神经丛。
2.如膨胀小肠妨碍手术操作，可先行术中小肠减压术，清除郁滞的肠内容物，以减少毒素吸收，但须严防污染腹膜腔及切口，减压口应妥善封闭或置管造口，以防术后形成肠瘘。
3.单纯性小肠梗阻，一般以直接解除梗阻原因(如粘连带分离、切除狭窄肠段)为主。遇有广泛粘连，应仔细分离，充分游离小肠袢，然后作小肠内固定术或小肠折叠术，后者已少用。患者全身情况差及无法解除梗阻时，可在接近梗阻部位处作肠短路吻合术。
4.对活力有怀疑的小肠段(如在嵌顿疝复位后)，应用温热生理盐水纱布垫湿敷、肠系膜封闭或注射荧光素钠，观察其色泽变化及周围小动脉搏动情况；如肠袢已坏死，则应作肠切除吻合术。肠吻合法以开放式为宜，内层用肠线连续缝合，外层用细丝线间断缝合，可减少肠腔狭窄的可能性。若病情极为严重或肠腔高度膨胀、肠壁水肿、炎症明显的低位小肠梗阻，可作肠外置减压术。空肠坏死，宜争取一期切除吻合。
5.结肠梗阻常为一种闭袢性梗阻，若患者情况较好，右半结肠梗阻可行右半结肠切除、回肠与结肠一期吻合术；左半结肠梗阻可行梗阻病变切除、近侧结肠造口、远侧结肠关闭术。若病情严重，应按梗阻部位的不同，先作盲肠、横结肠或乙状结肠造口术，待二期手术时再处理病变。如为绞窄性梗阻、结肠已坏死(如乙状结肠扭转)，则先切除坏死肠袢、近侧结肠造口、远侧结肠关闭，待病情好转后再作二期吻合术。
6.下列情况，宜做腹膜外腹壁全层减张缝合：①患者一般情况严重，须尽快结束手术者；②营养状况欠佳，估计手术后创口愈合不良者；③估计术后腹胀严重，伤口可能崩裂者。
10.6 术后处理
1.同腹部手术后一般处理常规。
2.禁食，持续胃肠减压至肠蠕动恢复、肛门排气时为止。胃、肠减压停止后，先开始进少量非奶流食，以后按病情及手术性质，逐渐调整。
3.静脉输液，按禁食患者需要量并结合胃肠减压损失量、血液及尿的生化检验结果，继续纠正水与电解质紊乱。小肠广泛切除者以及术后发生吻合口瘘者，可用全胃肠外营养疗法，必要时输血、给氧。
5.肠切除吻合术后，尚应注意：①胃肠减压停止后，可进流食，由少量开始，以后逐渐增加。手术后1周可进半流食，2周后进普食。②手术后胀气可用肛管排气或针刺疗法；小肠切除术后胀气，处理以胃肠减压为主，必要时可用500ml温盐水低压灌肠。③发生吻合口漏者，按肠外瘘处理。
10.7 护理
1.同外科一般护理常规。
2.护理人员应熟悉胃肠减压术，保持胃肠减压管通畅，达到持续吸引的目的。
3.准确记录呕吐物、胃肠减压吸出液量及其性质、尿量、输入液量及其种类。
4.注意病情变化，如腹胀、腹痛是否减轻，肛门有无排气、排便(注意粪便的性质)，有无体温增高、脉搏加快等中毒症状。
5.肠造口术后，可立即放置人工肛门袋，既达到立即开放减压，又可防止污染衣服。如无人工肛门袋。肠造口周围皮肤应每日清洗，外涂复方氧化锌软膏，防止皮肤糜烂。