6 概述
颅内任何占位病变，无论是肿瘤性的还是非肿瘤性的，大都需要做出病理学判断。明确的病理学诊断是神经外科医师决定如何治疗、是否手术的依据，也是确定放疗和化疗的先决条件。借助脑立体定向仪，可在手术侵袭很小的情况下，准确获得脑内病变组织，尤其是脑内小病灶，从而明确其病理性质，进行正确的治疗。目前，立体定向活检术已得到广泛应用。
普通X线定位的立体定向活检术，神经系统并发症（脑室造影引起的颅内压增高、碘过敏，穿刺造成的损伤、脑水肿、脑内血肿）为5%～10%，而CT、MRI引导的立体定向活检术并发症仅为1%～4%。Kelly等（1991）报告543例脑深部肿瘤活检：确诊率达98%，死亡率0.2%，并发症0.4%。Barnett等（1997）报告218例，并发症3.7%，无手术死亡。海军总医院（2001）进行CT、MRI引导立体定向脑深部活检605例，确诊率为97.5%，并发症2%，死亡率0.5%。
随着活检器械和诊断技术的发展，立体定向脑内病变活检准确率不断提高。因而对于诊断不明确的颅内深部浸润性肿瘤，开颅手术前应考虑先行立体定向活检术。
脑内病变活检术采用的定向仪主要分两类：一类为小型，设计简单，固定在颅骨钻孔上，主要参照X线摄片颅骨标志点定位；另一类为大型，设计复杂，有一圆形或矩形框架套在病人头部，靠螺钉尖钻入颅骨板障将其固定，框架上的参照点供X线、CT及MRI检测定位。此处主要介绍普通X线定位的立体定向仪手术。
7 适应症
立体定向脑内病变活检术适用于：
1.诊断不清的脑深部占位病变。以往采用开颅手术探查，创伤大。而立体定向活检若证实为恶性脑瘤，可行化疗或放疗；若证实为生殖细胞瘤等对放射线敏感的肿瘤，可单纯采用放疗或γ刀治疗。
2.脑内多发或弥散性占位病变以及累及双侧大脑半球的占位病变。此类病变大多难以手术切除，而立体定向活检可为化疗、放疗（包括脑瘤内放疗）提供依据。
10 麻醉和体位
一般采用局麻，小儿及不配合病人可加用基础麻醉或全身麻醉（术中吸入氧化亚化亚氮与氧的混和气体，病人苏醒快）。
病情许可时，一般采用坐位；否则可根据脑内病变活检部位决定病人的体位。额叶及基底节病变活检采取仰卧位；顶叶、颞叶病变活检采取半坐位；枕叶及小脑病变活检采取俯卧位；鞍区病变经鼻腔活检采取平卧仰头位。
11 手术步骤
1.局麻后，应用细孔颅钻（直径3cm）钻颅。病变在额叶、鞍区，一般采用冠状缝前、矢状缝旁开3cm处行钻孔。松果体区、顶叶、颞叶、枕叶病变，多采用顶骨结节处钻孔。脑干病变若选用前额入路，在冠状缝后1～2cm、中线旁3cm处钻孔，以保证穿刺径路与脑干纵轴平行；若选用颅后窝经小脑入路，则在枕外粗隆下3～5cm、中线旁3cm钻颅。
2.将立体定向仪的定位装置固定于病人头部。
3.用立体定向校准系统，将确定的活检靶点换算成X、Y、Z三维坐标数据。
4.用锐器刺破硬脑膜，在X线或TV监测下将立体定向活检针（图4.10.8-1，4.10.8-2或立体定向活检钳（图4.10.8-3）深入至靶点。
5.结合影像学诊断选择活检靶点。由于肿瘤中心可能是坏死组织，故活检时应选择病变的适当部位，留取2或3块病变组织，以提高诊断准确率。具体操作时，可将活检针经导向器深入至病变内5mm处采取组织，然后每深入3～5mm采取一块组织。穿刺及采取病变组织时，进针要缓慢、轻柔；退出活检针时若阻力明显，应缓缓放开活检组织，不可用力撕拉，以免伤及重要结构。
6.拔出活检器械、止血。以小片明胶海绵贴附硬膜切口，或经活检器外套管送入活检区压迫止血。
7.取下立体定向仪，缝合头皮切口。