3 概述
急性非淋巴细胞白血病（ANLL）是继发于骨髓增生异常综合征或化疗药物所致的急性非淋巴细胞白血病。主要表现贫血、发热、出血等。
6 别名
senile acute non-lympoid leukemia；老年急性非淋巴细胞白血病
9 流行病学
9.1 地区分布
白血病是世界范围较多见的恶性肿瘤，属于我国十大高发恶性肿瘤之一。我国白血病年发病率为2.73/10万人口，标化率为2.62/10万人口，与日本相似（2.4/10万～2.7/10万人口），明显低于欧美6.4/10万～10.5/10万人口。欧美国家的亚裔移民白血病发病率也明显低于白种人。我国各地区白血病发病率基本接近全国平均水平，少数地区白血病发病率与全国水平不一致。如河北开滦煤矿、湖北江汉油田的白血病发病率各达6.11/10万人口及7.40/10万人口，提示环境污染可能与白血病的发病相关。
9.2 性别、年龄分布
各国男性白血病的发病均高于女性。男、女之比为1～1.6∶1。1986年我国男性发病率为2.82/10万人口、女性为2.45/10万人口，在老年期男性发病率明显高于女性。白血病见于各年龄组，自婴幼儿至高龄老年。我国防大学1986年普查0～9岁及60～69岁年龄阶段存在不同程度的发病高峰。ALL多见于儿童，＜10岁组中，ALL占70%，其次为AML，＜20岁组以AML较多见，ALL略次之，20～40岁组以AML居首，CML次之，＞40岁以AML或CML为多见。
9.3 白血病的类型分布
我国白血病的类型随年代进展而有所变化，表现为急性病例增多。北京协和医院1921～1942年慢性与急性白血病之比为2.38∶1；1949～1955年为0.7∶1；1956～1958年则为0.33∶1。1986年普查资料，1498例白血病中ANIL占57%，ALL27%，CML14%，CLL仅占2%，慢性白血病与急性之比为0.24∶1，与非洲国家相似。西方国家慢性白血病发病率较高，尤其是CLL明显多于亚洲国家。
10 老年人急性非淋巴细胞白血病的病因
①电离辐射：接受X线诊断与治疗、32P治疗、原子弹爆炸的人群白血病发生率高；
②化学因素：苯及其衍生物、抗肿瘤药如烷化剂和足叶乙甙、治疗银屑病的乙双吗啉等均可引起白血病，特别是急性非淋巴细胞白血病（ANLL）；
③病毒：如一种C型反转录病毒——人类T淋巴细胞病毒-I可引起成人T细胞白血病；
④遗传因素：家族性白血病占白血病的0.7%，同卵双生同患白血病的几率较其他人群高3倍，B细胞慢性淋巴细胞白血病呈家族性倾向，先天性疾病如Fanconi贫血、Down综合征、Bloom综合征等白血病发病率均较高；
⑤其他血液病：如慢性粒细胞白血病、MDS、骨髓增生性疾病如原发性血小板增多症、骨髓纤维化和真性红细胞增多症、阵发性血红蛋白尿、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病最终可能发展成急性白血病，特别是ANLL。
12 老年人急性非淋巴细胞白血病的临床表现
急非淋的临床表现与急淋类似，主要有4大临床表现，即：贫血、发热、出血及浸润，其与急淋类同之处，不再赘述，而就其与急淋有所不同，以及急性非淋巴细胞白血病（ANLL）各亚型中特殊性加以叙述。
1.急非淋病例于诊断时至少半数病例有出血症状，主要的出血原因是血小板减少，但亦不可忽略存在弥散性血管内凝血（DIC）的可能，特别是在M3亚型急性早幼粒细胞白血病病例。凡临床出血症状明显，其出血的严重度及广度，特别是有多部位广泛严重出血，皮下出血已由紫癜发展呈大块紫斑者，这些出血现象难以原发病来解释者，要疑及并除外弥散性血管内凝血。
2.骨及关节疼痛症状远较ALL为少，一般少于20%，淋巴结、肝、脾等肿大可见于半数病例，但其肿大程度较ALL为轻，发生率亦较ALL为低。
3.皮肤浸润者约有10%病例，表现为皮肤潮红，或病变呈青紫色性，结节状，皮损多见于M5亚型急性单核细胞白血病。
5.在疾病一开始就有中枢神经系统白血病的较ALL少，但在ANLL外周血高白细胞者，单核细胞亚型者（M5）发生脑白血病的机会将增多。
6.眼眶骨膜下浸润可呈绿色瘤，将眼球向外推出，这是ANLL浸润的特点。
7.少数病例诊断时外周血呈现高白细胞计数＞100×109/L。此类病例很易出现白细胞淤滞现象（leukostasis），肺部毛细血管床的白细胞淤滞出现气急、啰音及间质浸润，重者呼吸衰竭，呈现呼吸窘迫综合征的表现，预后极差。中枢神经系统的白细胞淤滞，常伴随颅内出血，常是致死的原因。生殖泌尿系的白细胞淤滞可出现阴茎异常勃起，高尿酸血症及肾功能衰竭。
8.分类
（1）FAB分类：急性非淋巴细胞白血病共分9型如下：
M0（急性髓细胞白血病微分化型）：原始细胞在光镜下类似L2型细胞，核仁明显，胞质透明，嗜碱性，无嗜天青颗粒及Auer小体，髓过氧化酶（MPO）及苏丹黑B阳性细胞＜3%；在电镜下，MPO（＋）；CD33或CD13等髓系标志可呈（＋），淋巴系抗原通常为（－），但有时CD7＋．TdT＋；部分急非淋白血病可表现CD7＋．TdT＋。
M1（急性粒细胞白血病未分化型）：未分化原粒细胞（Ⅰ型＋Ⅱ型）占骨髓非幼红细胞的90%以上，至少3%细胞为过氧化物酶染化物酶染色（＋）。原粒细胞质中无颗粒为Ⅰ型，出现少数颗粒为Ⅱ型。
M2（急性粒细胞白血病部分分化型）：原粒细胞占骨髓非幼红细胞的30%～89%，单核细胞＜20%，其他粒细胞＞10%。
M3（急性早幼粒细胞白血病）：骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在非红系细胞中≥30%。
M4（急性粒-单核细胞白血病）：骨髓中原始细胞占非红系细胞的30%以上，各阶段粒细胞占30%～80%，各阶段单核细胞＞20%。
M5Eo除M4型各特点外，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中≥5%。
M6（急性单核细胞白血病）：骨髓非红系细胞中原单核、幼单核及单核细胞≥80%。如果原单核细胞≥80%为M5a，＜80%为M5b。
M7（急性红白血病）：骨髓中幼红细胞≥50%，非红系细胞中原始细胞（Ⅰ型＋Ⅱ型）≥30%。
我国将M2型又分为M2a和M2b2型。M2a型即M2型，M2b系我国提出的1个亚型，其特点为骨髓中原始及早幼粒细胞明显增多，但以异常的嗜中性中幼粒细胞为主，其核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞＞30%。
（2）免疫分型：急非淋细胞的免疫表达CD33在急非淋的原始细胞均阳性，但急淋是阴性。
CD33对正常的原粒细胞早幼粒细胞，中幼粒细胞及单核细胞均阳性。CD11b、CD14．CD36对单核细胞系阳性，CD13对原粒细胞阳性。有报道CD13及核的TdT、阳性者预后较差，而CD15阳化性者对化疗反应较好。急非淋细胞对淋系抗原CD19，CD20，CD21及CALLA是不表达的，仅有少于5%的急非淋表达TdT阳性，在大多数急非淋中Ia/HLA-DR是表达的。
（3）细胞遗传学分类：急非淋的染色体改变M1有单体5，t（6；9）、t（9；22）、M2有单体7．单体5，t（8；21）、t（9；11）、del（11）、INV（16），t（6；9），M3示t（15；17）、M4有单体7，t（8；21）、t（9；11）、del（11），t（6；9），M4EO见INV（16），M5有单体7，t（9；11），del（11），INVt（16）。
（4）分子生物学（表1）：
13 老年人急性非淋巴细胞白血病的并发症
14 实验室检查
14.1 外周血象
发病时外周血象白细胞计数可高低不一，但总的白细胞增高较ALL者为少，特别是M3亚型急性早幼粒细胞白血病者，发病时外周血白细胞计数有半数左右病例＜3×109/L，少数病例外周血可呈现明显的高白细胞计数（＞100×109/L），易见于M4及M5亚型。外周血可出现白血病细胞，该类细胞胞质中若可见棒状小体（Auer rod）则为粒系或单核系细胞。外周血白细胞计数低，亦不出现白血病细胞的非白血病性白血病的类型，实际上很少见。诊断时患者常有中等度贫血，网织红细胞降低，外周血可出现有核红细胞，一般为晚幼红细胞。血小板减少常是明显的，当并发DIC时则血小板更见减少。
14.2 骨髓象
多数病例显示有核细胞增生明显活跃，并出现大量白血病细胞，少部分病例骨髓有核细胞增生降低，该类病例的外周血亦同时示白细胞计数减少。骨髓内白血病细胞的比例在骨髓增生降低的病例中有时较低，可少于40%，称为低原始细胞百分比的急性白血病。红系前体细胞可有巨幼样变，特别可见于红白血病病例或急非淋白血病骨髓造血异常综合征演变而来者。红系细胞的增生在ANLL中（除外M6型）多数是受抑制的，巨核细胞系亦受抑制。
14.3 细胞化学（表2）
14.4 血液生化
14.4.1 （1）高尿酸血症
14.4.2 （2）溶菌酶增高
可见于单核细胞白血病M4及M5，溶菌酶过高可能导致肾小管损害，临床需警惕。
14.4.3 （3）有关弥散性血管内凝血的检查
急性非淋巴细胞白血病（ANLL）者出现DIC较ALL者为多，尤其是M3亚型者，实验室检查常示血小板减少，但由于ANLL诊断时，多数病例已呈明显血小板减少，因而这一参数在白血病病例并发DIC时的参考价值就不大。DIC时纤维蛋白原降低，凝血酶原时原时间延长，纤维蛋白裂解产物增加，血浆鱼精蛋鱼精蛋白副凝固试验阳性，并有第5因子减少。
14.4.4 （4）细胞集落形成
白血病细胞的集落形成可分为5种，即：①未生长型；②小集簇型；③大集簇型；④集簇与集落之比异常增高型；⑤集簇、集落比例正常型。其中①、③、④型者对化疗的反应较差。但亦有报道仅③型者预后较差。
16 老年人急性非淋巴细胞白血病的诊断
17 鉴别诊断
1.实体肿瘤的骨髓转移相鉴别，如神经母细胞瘤的骨髓转移，该类细胞常成堆出现呈玫瑰花结状，必要时电镜检查作区别。
2.由于急淋临床的非特异性症状表现如发热、关节症状，有轻度贫血要与幼年型类风湿性关节炎或红斑狼疮相鉴别，切忌在诊断未明时滥用肾上腺皮质激素，不然将导致症状缓解，延误诊断。
3.某些感染性疾病如传染性单核细胞增多症、弓形体病、巨细胞病毒感染均可有发热、淋巴结肿大及肝脾肿大，并外周血可见异形淋巴细胞，鉴别主要靠细胞形态学检查。
4.此外急淋中的非白血病性白血病型亦要与再障急做鉴别，但骨髓检查有助于此2类疾病的鉴别，生化方面再障病例的血尿酸及乳酸脱氢酶均是降低的，而在白血病时可以升高。
18 老年人急性非淋巴细胞白血病的治疗
18.1 一般治疗（见ALL）
18.1.1 （1）纠正贫血
多数病例在发病时有中等度贫血或重度贫血，贫血的彻底纠正有待白血病的缓解，但在疾病尚未取得缓解而又有重度贫血者，组织缺氧症状明显者，又因在化疗过程中可能加重贫血症状，因此需作适当补充治疗以纠正贫血。一般宜使血红蛋白维持在50g/L 以上，以免产生明显的组织缺氧及有关脏器（如心脏）的功能影响。输血量不宜过多，以防导致体内脏器组织含铁血黄素沉积，产生血色病。若单纯以纠正贫血为目的而输血，可输注红细胞悬液，以避免过多的输入白细胞及血小板而导致免疫反应。
18.1.2 （2）发热处理
多数白血病患者于发病时或病程中有发热。发热的原因绝大多数是由于感染所致，因此对发热病例体温＞38℃者需作仔细的病原菌检测，如咽拭培养，血、尿、痰液培养，X 线胸部检查等。病程早期的发热多数是细菌感染，外周血白细胞计数＜1×10E9/L 者，多见的是革兰阴性杆菌感染。发热病例采样作病原菌检测后即进行治疗。常用的抗生素组合是头孢菌素加氨基糖甙类，例如头孢他啶（复达欣）加阿米卡星。当然抗生素的选择应根据不同病期，不同感染部位，外周血白细胞高低等情况来估计可能的病原菌而选用不同的抗生素。对疑及有革兰阳性球菌、金葡菌感染者宜加用万古霉素，以后待药敏试验有结果后再予以调整。晚期病例的发热可能是卡氏肺孢子虫感染，常表现为肺孢子虫肺炎，治疗可用甲氧苄啶（磺胺增效剂；叁甲氧苄氨嘧），20mg/（kg/d），加用磺胺甲噁唑（Sulfamethoxazele）100mg/（kg/d），口服或静脉注射，疗程为14 天。亦可应用喷他脒（戊烷脒）4mg/（kg/d），肌注，疗程10～14 天，喷他脒（戊烷脒）对肾脏有毒性，亦有白细胞、血小板降低及低血糖等副反应，临床应注意。晚期病例，特别是用过多种抗生素及长期反复应用肾上腺皮质激素及化疗药物者，易并真菌感染，可用酮康唑0.1～0.2g 口服，3 次/d 或用氟康唑200～400mg 静脉滴注，1次/d，或用两性霉素B 静脉滴注，剂量由1mg/d 开始，逐日增加至每日总量1mg/kg。有发热感染严重者，在应用抗生素的同时可静脉滴注大剂量人血丙种球蛋白，400mg/（kg/d），疗程5 天左右。对严重感染而外周血有颗粒细胞缺乏者，可皮下注射G-CSF 或莫拉司亭（GM-CSF），300μg/d，疗程7～10 天。对未能找到感染病灶，多种病原菌检查阴性，多种抗病原菌治疗又不见效者，其发热原因少数可能是由于白血病本身的代谢所致，可给予对症处理，如对乙酰氨基酚（必理通）0.5～1.0g，1～3 次/d，或用吲哚美辛（消炎痛栓剂）25～50mg肛用。
18.1.3 （3）出血处理
出血的原因主要是血小板减少，因此补充血小板是治疗出血的有效措施。连续单采血小板悬液，每隔天输注250ml，亦可输注非连续单采血小板悬液或新鲜全血。止血药物卡巴克络（安络血）10mg 口服，3 次/d，酚磺乙胺（止血敏）1～2g 静脉滴注，1 次/d。由于白血病患者的出血绝大多数并非由于纤维蛋白溶解所致，并且白血病患者易并发弥散性血管内凝血，因此除非有足够的实验依据证实是由于纤维蛋白溶解而致出血，否则不宜应用抗纤溶药物。若并有DIC，肝素宜用小剂量12.5～25mg，1 次/6h。
18.1.4 （4）高尿酸血症处理
血尿酸＞420μmol/L（7mg/dl），口服别嘌醇每次0.1g，3～4 次/d，待血尿酸下降后可减为1～2 次/d，每次0.1g，同时给碳酸氢钠口服，3 次/d，每次1g 以碱化尿液，并补充适量液体，保持足量尿液，对化疗前外周血白细胞明显增高者，于化疗的同时可应用别嘌醇预防高尿酸血症的出现。
18.1.5 （5）维持营养
白血病系严重消耗性疾病，特别是化、放疗的副作用引起患者消化道功能紊乱。应注意补充营养，维持水、电解质平衡，给患者高蛋白、高热量、易消化食物，必要时经静脉补充营养。
18.2 化学治疗
急性非淋巴细胞白血病（ANLL）病例化疗的完全缓解率为60%～85%，但是缓解后的治疗，何种最佳，至今尚无定论。ANLL病例的最佳治疗选择是经化疗取得完全缓解后作骨髓移植。
18.2.1 （1）诱导缓解治疗
诱导缓解治疗的目的是使病者取得完全缓解。急性非淋巴细胞白血病（ANLL）病例在取得缓解过程中一般要经历一个骨髓再生抑制期，当然在M3亚型APL病例应用维A酸（全反式维甲酸）作诱导分化治疗则又作别论。目前一般均采用联合治疗方案，常用的联合方案的组成有以下5种：
18.2.1.1 ①柔红霉素（DNR）与阿糖胞苷（Ara-C）的联合方案（DA方案）
柔红霉素（D）45mg/（m2·d），静推，第1～3天。
阿糖胞苷（A）100～200mg/d，静滴，第1～7天。
此方案是以阿糖胞苷应用7天，柔红霉素用3天，故亦称为“7加3”方案。这一联合方案要疗程及剂量上可根据骨髓情况，外周血白细胞高低等做一些变动，诸如改为“5加2”方案，或是“10加3”方案，剂量上有将阿糖胞苷增加至200mg/（m2·d）（或100mg/m2，每2小时1次），但多数的报道疗效均不及“7加3”的组合，变动的方案不是疗效较低，就是增加了药物的毒性反应。另一种联合方案是在“7加3”的基础上再加硫鸟嘌呤（6TG），但多数的临床报道此三药的联合并不能提高缓解率。在“7加3”方案的基础上再加依托泊苷（VP16），对缓解率亦无明显影响。
18.2.1.2 ②三尖杉碱与阿糖胞苷的联合（HA方案）
三尖杉碱（H）2～4mg/d，静滴，第1～7天。
阿糖胞苷（A）100～200mg/d，静滴，第1～7天。
亦可在以上三尖杉碱与阿糖胞苷联合中加入长春新碱（O）2mg静注，第1天，以及泼尼松（强的松）（P）40mg/d，口服，第1～7天，组成的HOAP方案，与HA方案相比缓解率相仿。亦有在HA方案基础上加硫鸟嘌呤（6TG）组成HAT方案。亦有将三尖杉碱的剂量增高到4～6mg/d用药4天，与阿糖胞苷7天治疗联合，此方案是以三尖杉碱代柔红霉素，亦是“7加3”的治疗，其疗效与一般剂量的HA方案类似。
18.2.1.3 ③三尖杉碱、阿糖胞苷以及柔红霉素、阿糖胞苷的序贯联合方案，方案中均加入泼尼松（强的松）组成HAP-DAP方案
HAP方案：三尖杉碱（H）3～4mg/d，静滴，第1～7天。
阿糖胞苷（A）100mg/d，静滴，第1～7天。
泼尼松（强的松）（P）40mg/d，口服，第1～7天（8～14天休息）。
DAP方案：柔红霉素（D）20～40mg/d，静推，第15～17天。
阿糖胞苷（A）100mg/d，静滴，第15～19天。
（此方案治前如外周血白细胞＞50×109加用羟基脲1g，3次/d，共用2天，作预处理治疗）。
此方案的目的是集国外DA方案及国内HA方案的优点，加强诱导缓解治疗的强度，缩短首次治疗的间歇期，减少耐药几率，提高完全缓解率。此方案的完全缓解率为74%，仅用1个疗程即达到完全缓解的有30%。
18.2.1.4 ④其他药物及方案
一些原作为急性非淋巴细胞白血病（ANLL）化疗的二线药物，现已被作为一线药物应用于首次诱导缓解治疗，如将鬼臼霉素类药物VP16～213，组合于DA方案中，即在DA方案中加入依托泊苷（VP16～213 ）100mg/d静滴，第1～5天。又如将米托蒽醌替代柔红霉素与阿糖胞苷联合，米托蒽醌剂量为12mg/（m2·d），静滴，第1～3天［＞60岁者剂量为10mg/（m2·d）］静滴，这些方案的疗效均没有新的突破。大剂量阿糖胞苷一般作为缓解后治疗用或复发时应用，少数报道用HD-阿糖胞苷（Ara-C）加柔红霉素取得90%的CR率，无疑此方案的毒副反应亦大，不宜用于老年患者，对此方案的疗效评估有待积累更多的临床资料。铂类药物（顺铂，碳铂）近年来被应用于ANLL的治疗，单药的疗效一般，可与米托蒽醌及阿糖胞苷方案联合，或与其他方案联合，铂类药物应用于治疗白血病可能在今后会有更多的有效报道。
18.2.1.5 ⑤择优方案
A.IA方案
伊达比星（去甲氧柔红霉素）加阿糖胞苷（Ara-C）的联合方案。本方案原为急非淋的二线方案。主要治疗难治、复发白血病。目前认为如果病人有经济条件可作为一线治疗用药，使病人在最短时间内获得缓解，延长生存期。
伊达比星（去甲氧柔红霉素）（I）10mg/m2，静推，第1～3天。
阿糖胞苷（A）100mg/m2，2次/d，静滴，第1～7天。
B.用维A酸（全反式维甲酸）治疗急性早幼粒细胞白血病（APL），可达90%左右的完全缓解率。剂量是45mg/（m2·d），但近期的研究结果低剂量25mg/（m2·d）亦能同样奏效，一般用药40天左右可取得缓解。急性早幼粒细胞白血病患者很容易发生弥散性血管内凝血（DIC），预后很差。维A酸（全反式维甲酸）治疗白血病很少在治程中出现DIC，从而大大地降低了病死率，并且亦不会在用维A酸（维甲酸）诱导分化治疗过程中出现外周血粒细胞缺乏，故而较少并发感染。维A酸（维甲酸）的副反应有皮肤、口唇干燥、脱屑、口角皲裂（71.5%）、骨及关节疼痛（22.47%）、头痛、头晕（46.44%）、恶心、呕吐，食欲减退（41.2%）、肝功能损害（12.35%）以及外周血白细胞增高。这些副反应一般均较轻，多始于治疗后1周，作一般对症处理，可继续用药观察，反应重的可减量或停药。服药后外周血白细胞增高是一个需要关注的副反应。高白细胞现象的出现有些病例可出现一些并发症，如肺、心、肾等脏器功能衰竭，肾功能衰竭等，称之为维甲酸相关综合征。这类综合征的发生率在欧美报道较多，可达1/4左右，然在中国很少见。维甲酸相关综合征的产生机理可能是毛细血管通透性增加，白细胞释放蛋白酶增多，毛细血管内血细胞淤滞等因素。当维A酸（维甲酸）治疗后出现高白细胞现象时可酌情加用化疗，如羟基脲，或三尖杉碱或阿糖胞苷，严重的白细胞增高并出现症状者可用白细胞分离术除去过多的白细胞。对治前已见白细胞增高的APL病人可维A酸（维甲酸）与化疗药物同用，以防高白细胞现象的出现。
缓解后单用维A酸（维甲酸）巩固强化治疗易复发，故宜与其他化疗联合治疗或交替维持治疗。
此外，据报道临床试用含砷中药（或砷制剂）诱导细胞凋亡对M3型诱导完全缓解率可达65%～98%。应用剂量为每天10mg加入5%葡萄糖液中静脉滴注，持续28～40天，大多数患者在1个月左右达CR。治疗中少数患者有肝、肾功能损害，消化道症状，皮疹以及手足麻木，皮肤色素沉着，颜面及下肢水肿和胸，腹水等，这些副反应程度一般较轻，为可逆性，在停药后能恢复。
18.2.2 （2）缓解后治疗
缓解后急非淋白血病治疗方法很不一致。近年来发现长期治疗并不能明显延长急非淋白血病患者无病生存期，因而趋向于缓解后早期强化治疗，定期巩固，无须长期维持。巩固强化治疗方法有：
①原诱导方案巩固4～6个疗程。
②用的大剂量阿糖胞苷静脉滴注，剂量为3～5g，1次/12h，共用6次左右为1个疗程，间隔6～8周再用，共用6个疗程，应用此方案治疗时补充水分，碱化尿液，应用止吐剂（如昂丹司琼、托烷司琼，或格拉司琼）预防剧烈呕吐，并注意骨髓可能出现的抑制及神经中毒现象。大剂量阿糖胞苷在老年患者中要慎用。
③缓解后治疗亦可采用与诱导缓解药物无交叉耐药的药物组成联合方案，几组方案交替应用，常用的药物有依托泊苷（VP16），米托蒽醌，吖啶类药（AMSA）及阿柔比星（阿克拉霉素）等。
总之，缓解后的治疗在时间上宜早不宜迟，应于诱导缓解后即开始作强化治疗，在剂量上宜大不宜小，因患者已取得缓解，骨髓内有较好的正常细胞克隆生长，较大剂量的化疗副反应比诱导缓解时小，在药物种类上，宜以多种药物组成几组方案，序贯应用，可使耐药几率降低。
18.2.3 （3）难治和复发的ANLL的治疗
一般认为，难治性急性非淋巴细胞白血病（ANLL）包括2个或2个以上诱导缓解治疗不能达成CR的ANLL， ANLL复发可发为早期复发和晚期复发。早期复发指首次CR后1年内复发的病例，而1年以后复发的病例属于晚期复发。难治性和复发的ANLL的治疗也分诱导缓解治疗和缓解后治疗2个部分。
18.2.3.1 ①诱导缓解治疗
难治性和复发急性非淋巴细胞白血病（ANLL）的重新诱导缓解治疗，目前主张大剂量强力联合化疗和骨髓移植（包括allo-BMT和ABMT）等手段。
18.2.3.1.1 A.大剂量强力化疗
大剂量阿糖胞苷？（Ara-C）单一或与其他在首次诱导缓解治疗中未应用过的药物联合治疗仍是难治性和复发AML缓解治疗的最常用方法。早期资料报道，大剂量阿糖胞苷（Ara-C）单一治疗，即阿糖胞苷（Ara-C）3g/m2，2次/d，连用6天，可使50%患者达CR。以后临床研究以大剂量阿糖胞苷（Ara-C）为基础的多种联合化疗方案，结果表明，对预后差的患者，应用大剂量阿糖胞苷（Ara-c）（3g/m2，2次/d，连用4天）＋甲氨蝶呤（MTX）［12mg/（m2·d）用于第3～5天或更长时间］，CR率可达53%。
18.2.3.1.2 B.骨髓移植
在首次复发的急性非淋巴细胞白血病（ANLL）患者实施allo-BMT效果较好，而在第2次缓解后进行则疗效较差。ABMT能使40%左右的难治性和复发ANLL患者，包括一些对大剂量阿糖胞苷（Ara-C）耐药的病例达CR，但缓解期短，复发率高。
18.2.3.2 ②缓解后治疗
第2次缓解期通常为数月，但目前已有10%～20%患者具有较长二次缓解期。有资料表明，缓解后应用小剂量阿糖胞苷（Ara-C）10mg/m2，2次/d，皮下注射，与对照组比较，本方案可使更多病例的2次缓解期比首次缓解期长。
18.2.4 （4）造血因子在ANLL中的应用
18.2.4.1 ①集落刺激因子
非格司亭（粒细胞集落刺激因子；G-CSF）、莫拉司亭（粒-巨噬细胞集落刺激因子；GM-CSF）应用后可使粒系细胞提早恢复，有利于减少或控制感染，但是这类CSF亦可刺激粒（或单核）系白血病细胞的增殖，因此对粒（或单核）系白血病，应用非格司亭（G-CSF）或莫拉司亭（GM-CSF）。后白血病细胞的变化，有正负两方面的作用，正的作用是白血病细胞受CSF刺激后进入细胞增殖周期，有利于化疗药物杀灭白血病细胞，负的作用是当白血病细胞增殖后，若对化疗药物不敏感则将是不利的。因此在无法了解药物敏感性时，对粒（单核）系白血病，只宜在化疗后骨髓明显受抑制已不易找到白血病细胞，而呈粒细胞缺乏时，才应用非格司亭（G-CSF）或莫拉司亭（GM-CSF）。通常集落刺激因子是在化疗结束24～48h后应用，剂量为150～200µg/（m2·d），直至白细胞恢复正常。
18.2.4.2 ②其他造血生长因子
如IL-3．IL-6和促血小板生成素（TPO）等都已进行临床Ⅲ期试验，已经表明IL-3．IL-6和TPO均能升血小板，从而减少血小板输注和化疗中与出血相关的死亡率。尤其TPO具有更大的临床应用价值。IL-3尚有促进粒细胞增殖作用，但其效果不及莫拉司亭（GM-CSF）或非格司亭（G-CSF）。
18.2.5 （5）ANLL中几种特殊情况的治疗
18.2.5.1 ①骨髓低增生型ANLL
这类病例是指骨髓内造血细胞成分比例的减少，只占5%～40%，多见于50岁以上老年人，往往是由骨髓增生异常综合征或再障演变而来。骨髓细胞分类中往往原始细胞的比例不很高（40%以下），外周血白细胞计数不高，或偏低。这类病例的化学治疗的效果很差，因此有作者主张以支持疗法为主，以延长其生存期。
18.2.5.2 ②髓外白血病的治疗
中枢神经系统白血病的治疗，前已述及。绿色瘤又称髓母细胞瘤或粒细胞肉瘤，见于急性粒细胞白血病患者，多见于骨膜周围及神经周围区域，好发于面部骨骼及脊髓，面部眼眶后骨膜绿色瘤将眼球向外推出，脊髓绿色瘤常致浸润部位横断面以下的脊髓神经功能受损，多见的症状是下肢截瘫，大小便滞留。有局部髓外白血病浸润的治疗在全身治疗的基础上局部加放射治疗。
18.3 免疫治疗
目前已用于急性非淋巴细胞白血病（ANLL）患者体内微小残留病灶（MRD）的免疫治疗手段有：①同种淋巴细胞输注。②阿地白介素（白细胞介素-2；IL-2）。③单克隆抗体。④Linomide。
18.4 多药耐受（MDR）逆转的治疗
大部分复发和难治性AML与MDR有关，MDR的机制与P-gp的药泵功能有关，抑制P-gp药泵功能药物的开发已是目前的一大热门课题。至今已尝试于临床的这类药物有环孢素、奎宁、他莫西芬（tamoxifen）、dexcerapamil、dexniguidipine、PSC833和GF120198等。在已完成临床Ⅰ/Ⅱ期试验的药物中，仅环孢素（CsA）能达到具有逆转MDR患者的P-gp药泵功能，以恢复稳定药物的血浆浓度。并明显延长柔红霉素（DNR）和甲氨蝶呤（MTX）的清除。
18.5 骨髓移植
有条件者，应于取得第1次完全缓解后进行异基因骨髓移植（allo-BMT），可取得45%～60%的无病生存率。其疗效与年龄成反比，＞45岁的患者大部分疗效差。而自身骨髓移植（ABMT）适用范围比前者广，可用于＜60岁的AML患者。一些研究结果表明ABMT的疗效与allo-BMT的相似，而前者与治疗相关的病死率仅3%～5%，远低于allo-BMT治疗相关病死率25%～40%。
18.6 靶基因治疗
目前已认识到AML的发病与许多癌基因以及某些AML的特异的融合基因有关，对这些基因及基因编码蛋白的阻断将从根本上治疗AML。从某种角度上分析，维A酸（ATRA）治疗APL是一个典型的基因靶治疗，维A酸（ATRA）可以使致APL的融合蛋白PML/RARa快速降解。其次，反寡核苷酸将在基因水平治疗AML，已有报道在复发的AML患者中，输注P53的反义寡核苷酸可使该靶基因表达下调。可以设想，随着对AML发病机制的深入认识，和更多特异的致AML基因的发现，今后AML的基因靶治疗将是一个重要的手段。
19 预后
AMLL的临床表现及亚型的分类均与预后有关。涉及预后较差的因素有：老年＞60岁，先有MDS阶段的病例，外周血白细胞计数增高＞100×109/L，红系见巨幼样变，M6，M7，M5，M4亚型，有髓外浸润灶，CD13，CD14及CD34阳性者，HLA-DR阳性等。此外并发严重感染、DIC、明显贫血及血小板减少、肝脾淋巴结均见肿大等亦是不利的因素。
20 老年人急性非淋巴细胞白血病的预防
20.1 危险因素
（1）电离辐射日本广岛长崎受原子弹袭击后，幸存者中白血病发病率未受照射的人群高30倍和17倍，照射剂量（100～900cGy）与白血病发病率密切相关。放射工作者的白血病发病率是对照组的3.5倍。多为急淋、急粒或慢粒白血病。母亲在怀孕期有X线照射史者，孕前父亲X线照射次数增加者，儿童白血病的危险性增加。
（2）化学因素苯致白血病作用已经肯定：如早年制鞋工人（接触含苯胶水）的发病率高于正常人群的3～20倍。抗肿瘤药中烷化剂（如氮芥、苯丁酸氮芥、环磷酰胺、白消安等）可引起继发性白血病，特别在淋巴瘤或免疫系统缺陷的肿瘤中多见。乙双吗啉致白血病作用近年报道甚多，该药是亚乙胺的衍生物，具有极强的致染色体畸变的作用。氯霉素、保泰松亦可能有致白血病作用。化学物质所致的白血病，多为急非淋白血病。
（3）致癌病毒由病毒引起的人类白血病仅见于成人T细胞白血病（ATL）：它是由人类T淋巴细胞病毒-I（human T lymphocytotrophic virus-I，HTLV-I）所引起。该病毒是C型RNA反转录病毒，可通过性传播、血液制品横向传播，也可由母亲纵向传给子代。1984～1990年我国发现ATL患者11例，多在沿海地区。
（4）遗传因素同卵孪生子女中，1人患了急性白血病，另1人患白血病的机会比正常人高25%，而且所患的白血病为同一类型。先天性疾病与白血病的关系也比较密切。如先天性愚型（Down综合征）常易发生白血病，其急性白血病的发病率比正常人高20倍。
（5）血液病某些血液病最终可能发展为急性白血病，如慢粒白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征：阵发性睡眠性血红蛋白尿、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。
（6）其他：其他可导致白血病的因素有汽油、有机溶剂、杀虫剂、染发剂、砷剂、涂料等。
20.2 三级预防
20.2.1 一级预防
①多食新鲜水果蔬菜，合理膳食，适当体育锻炼，增强机体抵抗力。
②对放射性药物、化学制剂（尤其是烷化剂）的应用要严格掌握其适应证及药物剂量，避免滥用，同时或随后给予相应的保护药物，降低药物性急性白血病的发生。
③对长期在放射性环境中工作的人们采取必要的保护措施，如穿防射线的隔离服，定期疗养，补充多种维生素等。对有放射性的仪器或物品妥善保管及隔离，避免对周围人的辐射。
20.2.2 二级预防
对高危人群进行筛查，老年人应定期体检，以期发现无症状的白血病患者。对可疑病例给予必要的进一步检查，做到早期发现、早期诊断、早期治疗。目前最常用的检查有血常规、白细胞分类、血小板形态及骨髓穿刺、B超等。
20.2.3 三级预防
对已确诊为急性白血病的患者根据机体状况、病情进展、各重要脏器功能给予系统的正规治疗，控制病情，提高病人生活质量并延长生存期。