7 概述
脊柱裂通常表现为棘突及椎板缺损,偶伴有椎体与椎间孔的发育畸形,有显性和隐性二大类。显性者包括无明显神经症状的单纯性脊膜膨出和具有神经功能障碍的脊髓脊膜膨出,尚有合并脂肪瘤、畸胎瘤、上皮样囊肿等先天性肿瘤。椎板缺损畸形可局限于一个椎骨,也可累及相邻的几个椎骨,严重者腰椎与骶椎椎板都裂开。少数情况可能在脊柱全长存在多发性的脊柱裂,或同时合并半椎体、脊柱侧弯等情况。极少数严重病例为脊髓外露畸形,多合并难以处理的神经功能缺损。
11 麻醉和体位
儿童多采取基础加局麻,少数采用插管全麻,注意保持呼吸道通畅。成人采用局麻或强化加局麻。局麻多用普鲁卡因(0.25%~0.5%)或酌加长效局部麻醉剂(如布匹卡因等)。麻药中加少量副肾素。在伤口范围内由深及椎板至皮下、皮内做分层浸润注射,基本可达到术中无痛,并减少出血量。
12 手术步骤
12.1 1.切口
根据膨出包块的大小,形状而定。事先用龙胆紫标出切口线。一般采用棘突上直切口或梭形切口(图4.18.1-2),做切口时,必须充分估计皮肤的缝合与修补,尽可能保留正常皮肤,缝合不能太紧张,以免切口愈合不良。膨出囊较大者,在手术切开之前,应行穿刺抽出脑脊液,使膨出囊塌陷或缩小,以利于进行手术操作,施行膨出囊的切除与修补。
12.2 2.游离脊膜膨出囊
切开皮肤后,先从一侧的囊壁外进行游离,并向深部分离,直达椎板缺损处的膨出囊颈部(基底),然后向前、向后,绕膨出囊及其基底一周进行游离,使囊颈完全显露(图4.18.1-3)。
12.3 3.切除膨出囊
由膨出囊的侧面,环绕切开硬脊膜囊壁(图4.18.1-4),或先由囊的顶部切开。单纯的脊膜膨出囊内不含神经组织,若囊颈较小者,切除囊壁后,可做荷包缝合。缝合后,还纳于椎管。若囊颈较为宽大者,在切除囊壁后宜进行紧密、连续缝合(图4.18.1-5),以防止术后并发脑脊液漏。
12.4 4.缝合修补肌层
游离椎板缺损周边的椎旁肌筋膜,将其按整形修补的方法做重叠缝合加固,以预防术后再发生膨出(图4.18.1-6)。
12.5 5.缝合皮下组织与皮肤
膨出囊过大者或表面皮肤菲薄、呈瘢痕样变者,需将多余的和不正常的皮肤切除,并在正常皮肤周围做皮下游离或转移皮瓣进行修补缝合。伤口一般不需引流。
12.6 6.加压包扎伤口。
13 术中注意要点
1.对婴幼儿手术时注意保证输液、输血,避免因出血过多、且补血不及时而发生休克。
2.俯卧位下手术,应随时观察呼吸,保持呼吸道通畅,防止发生窒息。
3.将脊膜膨出切除后,一定要用细针、细线严密缝合硬脊膜,以免发生脑脊液漏或由此继发伤口感染和脑(脊)膜炎。