6 概述
脊髓火器伤包括弹丸或弹片直接损伤脊髓的椎管贯通伤和盲管伤,以及投射物穿过椎骨或椎旁其压力波造成的脊髓损伤。由于脊髓细小,其直径不超过1cm,弹丸或弹片一旦直接击中脊髓,往往都是严重的破坏,造成脊髓完全性损伤。因此,病人脊髓功能恢复的可能性很小。脊髓火器伤是开放性损伤,金属异物都是污染的,有时投射物首先穿过肠管再损伤脊髓,或先穿过硬脊膜和脊髓后再穿通肠管,使椎管与肠道相通,则椎管继发感染的可能性更大,需要做好清创和修复。
9 术前准备
1.全身一般性准备 根据病情与检查,积极改善病人的全身情况,给予各种必要的补充与纠正。
2.有便秘者,术前给予缓泻剂,术前夜给予灌肠。有排尿障碍者,术前应导尿,留置导尿管。
3.术后需俯卧者,应提前进行俯卧位训练,使病人能适应此卧位。
4.术前晚给予镇静剂,苯巴比妥0.1g。
5.术前6~8h内禁食。
6.术前日准备手术野皮肤,清洗剃毛,范围要超过切口四周15cm以上。
8.术前定位 术前应定出预定切除椎板的脊椎位置,最简便的方法是根据体表标志定位。由于体形的差异,标志定位可能有1~2个棘突的误差。为避免误差,可先根据体表标志定位,再在相应棘突的体表上用胶布粘着一铅字,摄X线片后,从X线片上铅字的位置核定手术部位。
11 手术步骤
11.1 1.皮肤切口
以投射物穿过和存留的椎管部位为中心做10~12cm的背中线切口。
11.2 2.椎板切除
一般显露3~4个椎板的范围,剥开两侧椎旁肌肉,以自动牵开器敞开显露出椎板。根据椎管内清创的需要,切除2个椎板即可够用。切断棘上和棘间韧带,切除2个棘突和椎板,显露硬脊膜。
11.3 3.椎管内清创
检查硬脊膜破口处,可见脑脊液流出,并可混有脊髓组织碎块,硬脊膜外游离的碎骨片予以摘除。于背中线切开硬脊膜,并于其切缘处穿过丝线向两侧牵开,显露出脊髓和其损伤部,以小棉片拭除失活的脊髓组织和凝血块,硬脊膜内的碎骨片和金属异物亦应摘除(图4.15.7-1)。
脊髓伤部肿胀和变色,可行背中线切开,进行减压或清除髓内血肿。马尾神经断裂,可用9-0丝线行2~3针外膜缝合。硬脊膜内用大量生理盐水反复冲洗,以双极电凝止血。
11.4 4.硬脊膜修补和缝合
硬脊膜穿破口严密缝合,大的缺损可取筋膜修补。硬脊膜切口亦严密缝合。
11.5 5.切口缝合
由于火器伤大多不影响脊柱的稳定性,故清创术多不需植骨固定或其他固定方法。椎旁肌、深筋膜、皮下组织和皮肤逐层缝合。