6 概述
坏死性筋膜炎是一种少见的坏死性软组织感染，一般大医院内每年可见到1～2例，如不及时诊断和处理，病人往往死于败血症和毒血症。感染主要侵犯筋膜，但无肌坏死，故称为坏死性筋膜炎。致病菌大多为溶血性链球菌、凝血酶阳性的葡萄球菌以及肠道的细菌包括大肠杆菌、革兰阴性厌氧性杆菌和链球菌，特别是脆弱类杆菌，消化链球菌，且常为混合性细菌感染。坏死性筋膜炎大多发生于轻微的创伤或近期接受过手术的病人，特别是在小血管疾病的病人（如糖尿病）中更易发生。诊断的要点是：①广泛的表浅筋膜坏死伴轻至中度的皮下蜂窝织炎；②周围有广泛的潜行皮缘，皮肤苍白，有水疱和血疱形成；③有血性浆液渗出或脓液，革兰染色可见革兰阳性或阴性球菌，链球菌或杆菌，脓液可培养出需氧菌或厌氧菌或多种细菌；④需氧菌和厌氧菌混合感染的病例，在皮下有气体，脓液有粪臭。因此须与气性坏疽鉴别，后者主要是广泛性肌坏死。坏死性筋膜炎的病例，全身可发生脓毒血症的表现，如诊断和处理不及时，病死率可在30%以上（图12.32.5-1A～C）。治疗的关键主要是外科手术早期切除坏死的筋膜。手术前静脉注射大剂量抗生素，根据细菌种类选择合适的抗生素直至术后炎症控制。有效的抗生素包括林可霉素、氯林可霉素、氯霉素与庆大霉霉素联合应用。
7 适应症
坏死性筋膜炎的手术适用于：
1.病人寒战、高热、局部病变迅速发展，累及皮肤、皮下脂肪、浅筋膜和深筋膜。
2.出现典型的、大小不一的散在性皮肤血疱形成，或青紫坏死，周围有较广泛的潜行皮缘，血疱溃破后显露出黑色真皮层。患部感觉减退或消失。
10 手术步骤
1.切口 在患部做多条直切口，用血管钳在浅筋膜表面探查潜行的皮缘。
2.伤口充分敞开引流，用过氧化化氢或高锰酸钾溶液冲洗，使伤口组织氧化还原，电位差升高，造成不利于厌氧菌繁殖的条件，以控制感染的继续蔓延和扩散。
3.因筋膜的坏死可能为进行性，有时需多次手术，才能将坏死组织全部切除。
4.湿敷包扎，也可以在切开的伤口内放置引流条。