胆囊和肝外胆管伤

肝胆外科 疾病

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

dǎn náng hé gān wài dǎn guǎn shāng

2 疾病分类

肝胆外科

3 疾病概述

胆囊和肝外胆管伤是由于外伤所致胆囊和肝外胆管损伤

4 疾病描述

胆囊和肝外胆管伤是由于外伤所致胆囊和肝外胆管损伤

5 症状体征

1.恶心呕吐便血血尿,以及治疗和效果如何。

2.体检  注意血压脉搏、呼吸,有无休克征象,腹壁皮肤有无出血、瘀斑,系闭合伤或开放伤,详查创口内有无内脏脱出或脏器内容物流出,有无腹式呼吸运动受限、腹胀、腹肌紧张、压痛、移动员性浊音、肠鸣音减弱或消失等内脏损伤的表现及腹腔内出血征象。直肠指诊有无压痛或肿块,指套上有无血迹。所有腹部穿透伤(穿透腹膜的开放伤)均应认为有内脏损伤的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及会阴损伤(尤其是火器伤),均须仔细检查腹部。

6 疾病病因

受伤。

7 病理生理

由于外伤所致胆囊和肝外胆管损伤,进一步引起相应的临床表现。

8 诊断检查

1.问诊

详询受伤时间、受伤部位、暴力性质、暴力方向、当时体位,伤后腹痛部位、程度和性质,有无恶心呕吐便血血尿,以及治疗和效果如何。

2.体检

注意血压脉搏、呼吸,有无休克征象,腹壁皮肤有无出血、瘀斑,系闭合伤或开放伤,详查创口内有无内脏脱出或脏器内容物流出,有无腹式呼吸运动受限、腹胀、腹肌紧张、压痛、移动员性浊音、肠鸣音减弱或消失等内脏损伤的表现及腹腔内出血征象。直肠指诊有无压痛或肿块,指套上有无血迹。所有腹部穿透伤(穿透腹膜的开放伤)均应认为有内脏损伤的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及会阴损伤(尤其是火器伤),均须仔细检查腹部。

3.检验

血、尿常规,如有血尿,则提示尿路损伤。伤重者,留置导尿管以观察每小时尿量及其性状,对有创伤性休克者更为重要。疑有胰腺损伤时,须查血、尿淀粉酶,并视病情复查,观察其变化。疑有内出血者,应作红细胞比容测定和血型鉴定并备血。

4.辅助检查

如伤情允许,可作X线检查,如腹部透视摄片,可观察有无气腹、膈肌位置及其活动范围,有无金属异物及其位置,还可显示有无脊柱骨盆骨折。低位肋骨骨折,应注意有无肝、脾破裂。疑有实质性脏器损伤和腹腔内出血者,病情许可时,可作超声、CT或选择性腹腔动脉造影等检查,以助诊断。诊断性腹腔穿刺及灌洗术

(1)诊断性腹腔穿刺术穿刺前应排空膀胱穿刺点在腹部的左上、右上、左下及右下等四个象限内,一般选左下或右下象限穿刺。取脐与髂前上棘联线中、外1/3交界处为穿刺点。上腹部穿刺时,沿腹直肌外缘选择进针点。患者仰卧或侧卧于伤侧,用针尖斜面短的18号针头进行穿刺(针尖斜面朝外),当针头阻力减小时,表明已刺入腹腔,即可抽吸,边退针边抽吸。吸出不凝血液或混浊液体,即为阳性。如穿刺技术无误,即可明确诊断腹腔内出血或空腔脏器穿孔。由伤侧穿刺注意防止误穿侧腹膜后血肿而得假阳性结果,致错行手术。一处穿刺阴性时,可在其他3个象限内再穿刺。多次穿刺阴性,但仍疑有腹腔脏器损伤昏迷、颅脑伤及胸部伤患者,可行诊断性腹腔灌洗术。

(2)诊断性腹腔灌洗术:患者仰卧位,排空膀胱,在脐下3cm水严正中线上行局麻,以接注射器的14号针头呈30°角穿刺腹腔,刺入腹腔后,去除针筒,经针头插入有侧孔的硅胶管至盆腔(一般需插入20~25cm),然后拔除针头。管的外端连接一生理盐水瓶,按20ml/kg的生理盐水量缓慢注入腹腔。液体流尽后,将输液瓶放低,使腹腔内灌洗液借虹吸作用流回瓶内。操作完毕后,将硅胶管拔除,穿刺处用无菌纱布覆盖。取流出液作显微镜检查(细胞计数超过0.01×l012/L,白细胞计数超过0.5×109/L。时,始有诊断意义)及淀粉酶测定。即使腹腔积血或渗液较少,此术也常能获得阳性结果。

9 治疗方案

胆囊伤根据损伤部位、大小胆囊造口术、缝合加造口术或胆囊切除术,术毕放置烟卷引流。肝外胆管伤应争取作对端吻合,并在其近端或远端胆管内放T型管引流;如胆管壁缺损过多无法修复时,可作胆管与十二指肠吻合或与空肠作Y型吻合。术毕在小网膜孔处放置引流物

9.1 术后处理

1.手术后应继续纠正失代偿性休克

2.有内脏破裂、腹腔污染者,处理同急性腹膜炎(见急性腹膜炎节)。

3.有内脏损伤者,同术后一般处理常规。

4.有造口者,应妥善保护造口周围皮肤

5.引流物的处理,如渗出不多,腹膜后间隙引流时间宜稍长;止血用的填塞纱布条从手术后7d起,每天抽出一段,10d左右全部抽出。怀疑有腹腔感染胰瘘等时,可取引流液做细菌培养和药敏,或查淀粉酶等。

6.根据病情,一般手术后3d开始进流食,较长时间不能进食者,可行全胃肠外营养支持治疗。

9.2 护理

1.同外科一般护理常规。

2.保证患者安静休息,避免过多搬动,严密观察病情变化。

3.麻醉清醒后,如血压平稳,可取斜坡卧位

4.持续胃肠减压,并保持吸引胃管通畅。

9.3 出院标准

创口愈合,腹部症状消失。

9.4 随访

损伤严重的患者,出院后3个月、6个月及1年后复查。

(一)手法复位

(1)四肢大多数新鲜稳定骨折,均可采用手法复位及外固定。

(2)麻醉,可酌情选用局麻、神经阻滞麻醉全身麻醉等。

(3)按上述的复位与固定原则进行。

(二)持续牵引

(1)股骨骨折、不稳定胫腓骨骨折手法复位困难或严重肿胀的肱骨髁上骨折等,宜用持续牵引复位治疗。

(2)小儿骨折可采取皮牵引。4周岁以内幼儿股骨干骨折,可采用Bryant悬吊牵引;12岁以上儿童可用骨牵引,但应注意损伤骨骺。

(3)在持续牵引的同时可加用石膏托或小夹板固定,以纠正骨折端侧方移位和成角畸形

(4)持续牵引至骨折端出现纤维性愈合及较为稳定(一般3~4周)后可改用石膏管型、石膏托或小夹板固定,亦可持续牵引至骨折临床愈合。

(三)手术复位及内固定

9.5 适应

1.手法不能复位的骨折,例如骨折端有软组织嵌入以及某些关节骨折

2.手法复位固定不能保持对位者,如有移位的髌骨骨折尺骨鹰嘴骨折等。

3.合并神经血管损伤需要手术探查者。

4.某些部位的骨折内固定有明显优越性者,如股骨干中、中上及中下1/3横形骨折股骨颈骨折等或同一骨骼多段骨折闭合复位及外固定无法兼顾者。

5.骨折畸形愈合影响功能者。

6.同一肢体多发骨折

7.对小儿骨折行手术复位及内固定术应持慎重态度,切勿损伤骨骺。

9.6 术前准备

1.按一般手术前常规处理。

2.根据具体情况选择内固定器材,如适当规格大小的钢板、螺钉及髓内钉等。在同一创口内只许用同种金属制造的内固定器材,以免发生电解作用,影响骨折愈合。

9.7 注意

1.严格无菌操作,尽量少剥离骨膜

2.选择与骨折类型、部位等相适合的内固定物,如髓内钉、Ender钉、钢板、钢丝、螺丝钉、螺栓、克氏针及缝合线等。

3.术中再次观测内固定物与骨折端的解剖特点是否适应,如髓内钉的直径和髓腔是否一致。

4.内固定物欠牢固者,术后应辅以确实外固定直至临床愈合,内固定物牢固者术后可根据情况决定是否以石膏托保护。髋部内固定后可辅以皮牵引或穿木板鞋,以防患肢外旋。

9.8 术后处理

1.按一般手术后常规处理。

2.定期X线拍片观察内固定物的位置及骨折愈合情况。内固定物有滑出、变位者应设法纠正,愈合延迟者应予以确实外固定。

10 预后及预防

胆管损伤的后果是严重的,所以预防其发生很重要。实际上医源性胆管损伤绝大多数是可以预防的,手术时术者应集中注意力,操作要认真细致,并遵从一定的操作常规步骤,如在施行胆囊切除术时,先显露胆总管、肝总管和胆囊管,辨清三者关系后用丝线套住胆囊管,暂不将其切断。再从胆囊底部做逆行胆囊分离直达胆囊管汇入胆总管处,这时才结扎切断胆囊管。如在分离胆囊管时上述三管关系分辨不清,可考虑作胆总管切开术,置入探杆,帮助确定各胆管的位置。也可作术中胆道造影来帮助定位。此外,分离胆囊时还应尽可能靠近胆囊壁剪切,遇有出血应细心止血,切忌大块缝扎止血,并时刻警惕有无胆管畸形的存在。

编辑:banlang 审核:sun

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