胆囊和肝外胆管伤

1 拼音

dǎn náng hé gān wài dǎn guǎn shāng

2 疾病分类

肝胆外科

3 疾病概述

胆囊和肝外胆管伤是由于外伤所致胆囊和肝外胆管损伤。

4 疾病描述

胆囊和肝外胆管伤是由于外伤所致胆囊和肝外胆管损伤。

5 症状体征

1.恶心、呕吐、便血、血尿，以及治疗和效果如何。

2.体检  注意血压、脉搏、呼吸，有无休克征象，腹壁皮肤有无出血、瘀斑，系闭合伤或开放伤，详查创口内有无内脏脱出或脏器内容物流出，有无腹式呼吸运动受限、腹胀、腹肌紧张、压痛、移动员性浊音、肠鸣音减弱或消失等内脏损伤的表现及腹腔内出血征象。直肠指诊有无压痛或肿块，指套上有无血迹。所有腹部穿透伤(穿透腹膜的开放伤)均应认为有内脏损伤的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及会阴部损伤(尤其是火器伤)，均须仔细检查腹部。

6 疾病病因

受伤。

7 病理生理

由于外伤所致胆囊和肝外胆管损伤，进一步引起相应的临床表现。

8 诊断检查

1.问诊

详询受伤时间、受伤部位、暴力性质、暴力方向、当时体位，伤后腹痛部位、程度和性质，有无恶心、呕吐、便血、血尿，以及治疗和效果如何。

2.体检

注意血压、脉搏、呼吸，有无休克征象，腹壁皮肤有无出血、瘀斑，系闭合伤或开放伤，详查创口内有无内脏脱出或脏器内容物流出，有无腹式呼吸运动受限、腹胀、腹肌紧张、压痛、移动员性浊音、肠鸣音减弱或消失等内脏损伤的表现及腹腔内出血征象。直肠指诊有无压痛或肿块，指套上有无血迹。所有腹部穿透伤(穿透腹膜的开放伤)均应认为有内脏损伤的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及会阴部损伤(尤其是火器伤)，均须仔细检查腹部。

3.检验

血、尿常规，如有血尿，则提示尿路损伤。伤重者，留置导尿管以观察每小时尿量及其性状，对有创伤性休克者更为重要。疑有胰腺损伤时，须查血、尿淀粉酶，并视病情复查，观察其变化。疑有内出血者，应作红细胞比容测定和血型鉴定并备血。

4.辅助检查

如伤情允许，可作X线检查，如腹部透视或摄片，可观察有无气腹、膈肌位置及其活动范围，有无金属异物及其位置，还可显示有无脊柱及骨盆骨折。低位肋骨骨折，应注意有无肝、脾破裂。疑有实质性脏器损伤和腹腔内出血者，病情许可时，可作超声、CT或选择性腹腔动脉造影等检查，以助诊断。诊断性腹腔穿刺及灌洗术

(1)诊断性腹腔穿刺术：穿刺前应排空膀胱。穿刺点在腹部的左上、右上、左下及右下等四个象限内，一般选左下或右下象限穿刺。取脐与髂前上棘联线中、外1／3交界处为穿刺点。上腹部穿刺时，沿腹直肌外缘选择进针点。患者仰卧或侧卧于伤侧，用针尖斜面短的18号针头进行穿刺(针尖斜面朝外)，当针头阻力减小时，表明已刺入腹腔，即可抽吸，边退针边抽吸。吸出不凝血液或混浊液体，即为阳性。如穿刺技术无误，即可明确诊断腹腔内出血或空腔脏器穿孔。由伤侧穿刺注意防止误穿侧腹膜后血肿而得假阳性结果，致错行手术。一处穿刺阴性时，可在其他3个象限内再穿刺。多次穿刺阴性，但仍疑有腹腔脏器损伤的昏迷、颅脑伤及胸部伤患者，可行诊断性腹腔灌洗术。

(2)诊断性腹腔灌洗术：患者仰卧位，排空膀胱，在脐下3cm水严正中线上行局麻，以接注射器的14号针头呈30°角穿刺腹腔，刺入腹腔后，去除针筒，经针头插入有侧孔的硅胶管至盆腔(一般需插入20～25cm)，然后拔除针头。管的外端连接一生理盐水瓶，按20ml／kg的生理盐水量缓慢注入腹腔。液体流尽后，将输液瓶放低，使腹腔内灌洗液借虹吸作用流回瓶内。操作完毕后，将硅胶管拔除，穿刺处用无菌纱布覆盖。取流出液作显微镜检查(细胞计数超过0.01×l0¹²／L，白细胞计数超过0.5×10⁹／L。时，始有诊断意义)及淀粉酶测定。即使腹腔积血或渗液较少，此术也常能获得阳性结果。

9 治疗方案

胆囊伤根据损伤部位、大小作胆囊造口术、缝合加造口术或胆囊切除术，术毕放置烟卷引流。肝外胆管伤应争取作对端吻合，并在其近端或远端胆管内放T型管引流；如胆管壁缺损过多无法修复时，可作胆管与十二指肠吻合或与空肠作Y型吻合。术毕在小网膜孔处放置引流物。

9.1 术后处理

1.手术后应继续纠正失代偿性休克。

2.有内脏破裂、腹腔污染者，处理同急性腹膜炎(见急性腹膜炎节)。

3.有内脏损伤者，同术后一般处理常规。

4.有造口者，应妥善保护造口周围皮肤。

5.引流物的处理，如渗出不多，腹膜后间隙引流时间宜稍长；止血用的填塞纱布条从手术后7d起，每天抽出一段，10d左右全部抽出。怀疑有腹腔感染或胰瘘等时，可取引流液做细菌培养和药敏，或查淀粉酶等。

6.根据病情，一般手术后3d开始进流食，较长时间不能进食者，可行全胃肠外营养支持治疗。

9.2 护理

1.同外科一般护理常规。

2.保证患者安静休息，避免过多搬动，严密观察病情变化。

3.麻醉清醒后，如血压平稳，可取斜坡卧位。

4.持续胃肠减压，并保持吸引胃管通畅。

9.3 出院标准

创口愈合，腹部症状消失。

9.4 随访

损伤严重的患者，出院后3个月、6个月及1年后复查。

(一)手法复位

(1)四肢大多数新鲜稳定骨折，均可采用手法复位及外固定。

(2)麻醉，可酌情选用局麻、神经阻滞麻醉或全身麻醉等。

(3)按上述的复位与固定原则进行。

(二)持续牵引

(1)股骨骨折、不稳定性胫腓骨骨折、手法复位困难或严重肿胀的肱骨髁上骨折等，宜用持续牵引复位治疗。

(2)小儿骨折可采取皮牵引。4周岁以内幼儿股骨干骨折，可采用Bryant悬吊牵引；12岁以上儿童可用骨牵引，但应注意勿损伤骨骺。

(3)在持续牵引的同时可加用石膏托或小夹板固定，以纠正骨折端侧方移位和成角畸形。

(4)持续牵引至骨折端出现纤维性愈合及较为稳定(一般3～4周)后可改用石膏管型、石膏托或小夹板固定，亦可持续牵引至骨折临床愈合。

(三)手术复位及内固定

9.5 适应证

1.手法不能复位的骨折，例如骨折端有软组织嵌入以及某些关节内骨折。

2.手法复位固定不能保持对位者，如有移位的髌骨骨折、尺骨鹰嘴骨折等。

3.合并神经、血管损伤需要手术探查者。

4.某些部位的骨折内固定有明显优越性者，如股骨干中、中上及中下1／3横形骨折、股骨颈骨折等或同一骨骼多段骨折用闭合复位及外固定无法兼顾者。

5.骨折畸形愈合影响功能者。

6.同一肢体多发骨折。

7.对小儿骨折行手术复位及内固定术应持慎重态度，切勿损伤骨骺。

9.6 术前准备

1.按一般手术前常规处理。

2.根据具体情况选择内固定器材，如适当规格和大小的钢板、螺钉及髓内钉等。在同一创口内只许用同种金属制造的内固定器材，以免发生电解作用，影响骨折愈合。

9.7 注意点

1.严格无菌操作，尽量少剥离骨膜。

2.选择与骨折类型、部位等相适合的内固定物，如髓内钉、Ender钉、钢板、钢丝、螺丝钉、螺栓、克氏针及缝合线等。

3.术中再次观测内固定物与骨折端的解剖特点是否适应，如髓内钉的直径和髓腔是否一致。

4.内固定物欠牢固者，术后应辅以确实外固定直至临床愈合，内固定物牢固者术后可根据情况决定是否以石膏托保护。髋部内固定后可辅以皮牵引或穿木板鞋，以防患肢外旋。

9.8 术后处理

1.按一般手术后常规处理。

2.定期X线拍片观察内固定物的位置及骨折愈合情况。内固定物有滑出、变位者应设法纠正，愈合延迟者应予以确实外固定。

10 预后及预防

胆管损伤的后果是严重的，所以预防其发生很重要。实际上医源性胆管损伤绝大多数是可以预防的，手术时术者应集中注意力，操作要认真细致，并遵从一定的操作常规步骤，如在施行胆囊切除术时，先显露胆总管、肝总管和胆囊管，辨清三者关系后用丝线套住胆囊管，暂不将其切断。再从胆囊底部做逆行胆囊分离直达胆囊管汇入胆总管处，这时才结扎切断胆囊管。如在分离胆囊管时上述三管关系分辨不清，可考虑作胆总管切开术，置入探杆，帮助确定各胆管的位置。也可作术中胆道造影来帮助定位。此外，分离胆囊时还应尽可能靠近胆囊壁剪切，遇有出血应细心止血，切忌大块缝扎止血，并时刻警惕有无胆管畸形的存在。