部分膀胱切除术

1 拼音

bù fēn páng guāng qiē chú shù

2 英文参考

partial cystectomy

3 手术名称

部分膀胱切除术

4 别名

膀胱部分切除术

5 分类

泌尿外科/膀胱手术/膀胱肿瘤的手术治疗

6 ICD编码

57.6 01

7 概述

膀胱肿瘤是泌尿男生殖系统最常见的肿瘤，约占60%以上，其中绝大多数为上皮性肿瘤，约占95%以上。膀胱上皮性肿瘤中以移行细胞肿瘤最为常见，约占80%以上，鳞状细胞癌占3%～6.7%，腺癌占0.5%～2.6%。膀胱移行细胞肿瘤中多数为移行细胞癌少数为良性乳头状瘤，但易复发，并可癌变。

膀胱移行细胞癌在病理上根据其分化程度分为4级（G₁～G₄），根据其浸润深度分为4期。T₁期（A期）为肿瘤范围仅限于粘膜（T_a）及粘膜下层。T₂期（B期）为肿瘤侵及肌层，其中侵及浅肌层者为B₁期，侵及深肌层者为B₂期。T₃期（C期）为肿瘤侵及膀胱壁全层。T₄期（D期）为肿瘤已有转移，仅转移至周围脏器或盆腔淋巴结者为D₁期，有远处转移者为D₂期。膀胱移行细胞癌多数为浅表性乳头状癌（T_a～T₁及G₁～G₂），约占80%，其中有18%～33%以后可浸润至肌层。

膀胱肿瘤的主要症状为间歇性、无痛性、全程肉眼血尿、亦可出现终末血尿，有的出现膀胱刺激症状，如尿频、尿急及尿痛等。膀胱镜检查及活体组织检查是最常用的、重要而可靠的诊断方法。它不仅可确诊膀胱肿瘤，而且可确定其病理组织类型及分级情况。双手合诊可初步、粗略地推测膀胱肿瘤的大小及浸润程度。B型超声检查能探及直径1cm以上的膀胱肿瘤。膀胱腔内B型超声检查可提示肿瘤的浸润深度。尿细胞学及流式细胞仪检查有助于膀胱肿瘤的诊断及预后的评估。CT扫描除能诊断膀胱占位病变外，尚可提示肿瘤的浸润范围及有无盆腔淋巴结转移（图7.4.2.2-0-1～7.4.2.2-0-5）。

膀胱肿瘤的治疗方法很多，但仍以手术治疗为主，配合放疗、化疗、免疫治疗及激光治疗等。选择治疗方案的主要依据为：①肿瘤的分期；②肿瘤的分级；③肿瘤的病理类型；④肿瘤的部位、大小、数目及形态；⑤膀胱癌细胞DNA倍体测定；⑥病人的年龄及全身健康状况。治疗前膀胱癌分期及分级的估计主要根据膀胱镜检查时观察癌肿的形态及基底情况并做活检、双手合诊、膀胱腔内B型超声检查、流式细胞仪检测及CT扫描等。

8 适应症

部分膀胱切除术适用于广基或直径＞2cm之T₂期膀胱癌，离膀胱颈部较远者。

9 禁忌症

T₃期以上的膀胱移行细胞癌及膀胱鳞状细胞癌、腺癌不适于膀胱部分切除术。

10 术前准备

手术日晨放置导尿管，放出尿液，注入抗癌药物，如含丝裂霉素C 10mg～20mg之蒸馏水100ml后夹住导尿管并固定，以防脱出。

需备血300～600ml。

11 麻醉和体位

一般采用硬脊膜外腔阻滞麻醉。体位为平卧位，头略低。

12 手术步骤

1.切口  一般均采用下腹部正中切口。

2.暴露膀胱  切开皮肤，用电刀切开皮下组织，电凝止血后以纱布巾保护皮肤。切开腹直肌前鞘，分离腹直肌及锥状肌。横切膀胱前腹横筋膜。由导尿管注入生理盐水300ml，使膀胱充盈，以利显露。将腹膜向上推开，充分暴露膀胱。

3.膀胱探查  切开膀胱显露肿瘤，观察肿瘤的部位、大小、数目及其与输尿管口的关系（图7.4.2.2-1）。

4.游离膀胱壁  左手在膀胱内提起膀胱壁，右手用纱布在膀胱外游离膀胱壁至肿瘤相应部位（图7.4.2.2-2）。将膀胱壁展平后，在距肿瘤周围2cm之正常膀胱粘膜上用丝线缝合数针作标记（图7.4.2.2-3）。

5.部分切除  沿丝线标记将肿瘤及其周围2cm正常膀胱壁用剪刀或电刀切除（图7.4.2.2-4）。边切边用组织钳夹住膀胱壁，控制膀胱壁出血（图7.4.2.2-5）。膀胱壁如有活动性出血，即予缝扎止血或电凝止血。若肿瘤离输尿管口很近，应行输尿管膀胱再植术。

6.缝合膀胱及膀胱造口  膀胱部分切除后予以彻底止血，并用抗癌药物或蒸馏水彻底冲洗手术。然后，术者洗手，清洗器械，更换布巾。用0号可吸收线将膀胱壁做全层连续缝合（图7.4.2.2-6）。在膀胱切口上端放入F26～F28号蕈状导尿管，并缝合固定。再用间断褥式内翻缝合加固（图7.4.2.2-7）。缝合后，由造口管注入等渗盐水200ml，观察缝合处有无渗漏，如有，即予缝补。

7.放置引流  先用蒸馏水，再用等渗盐水彻底冲洗创口并吸净后，于膀胱缝合处底部放入橡皮引流管1根（图7.4.2.2-8）。逐层缝合腹壁切口，用皮肤缝线固定膀胱造口管。

13 术中注意要点

1.游离膀胱必须充分，包括肿瘤周围正常膀胱壁2cm以上。否则，肿瘤切除不易彻底。

2.由于膀胱肿瘤周围2cm内的粘膜常有原位癌及非典型增生等病变存在，故膀胱部分切除前，应先将膀胱壁展平，并在距肿瘤周围2cm处用丝线缝合一圈作标记，以保证足够的切除范围。

3.膀胱缝合前，必须仔细检查并缝扎所有膀胱壁的出血点，保证止血完善。

4.膀胱缝合前，必须用抗癌药物或蒸馏水彻底冲洗并浸泡手术野，以防脱落的癌细胞种植生长。

5.膀胱缝合后需由造口管注入生理盐水200ml，观察缝合处有无渗漏，以保证缝合严密可靠。

14 术后处理

1.膀胱持续引流，并保持通畅。如尿内血色较浓时，应经尿道放置导尿管作持续冲洗，以防血块形成，堵塞管道。待尿色转清后停止冲洗。

2.应用抗生素预防感染。

3.耻骨后引流条于术后48h无渗液时拔除。

4.术后尿色转清后，即开始膀胱内化疗或免疫治疗，每周1次，共6～10次，以后每月1次，持续2年。

5.术后10～14d，如膀胱内无继发性出血，可拔除膀胱造口管。

6.术后定期行膀胱镜复查，以便及早发现肿瘤再发。

15 述评

1.膀胱大量出血  原因主要由于肿瘤电切处焦痂脱落时感染而致继发性出血。预防措施为术后2周内加强抗生素应用。出血发生后，轻度者可行膀胱持续冲洗，防止血块形成而堵塞导管。血块较多而不能冲出时，可用电切镜进行冲洗，并将血块吸出，如有出血点即用电凝止血。出血较多时，应予输血输液。若血块积满膀胱而无法吸出时，应及时再次手术、切开膀胱、取尽血块，并予止血。

2.创口漏尿  主要由于膀胱壁缝合不严密、缝线脱落及膀胱创口感染而影响愈合所致。预防措施为膀胱壁应严密缝合，缝合后必须行注水试验，观察缝合处有无渗漏及术后加强抗生素的应用。处理方法为保持膀胱造口管、尿道内导尿管及耻骨后引流条引流通畅，及加强抗生素的应用，漏尿处多能自行愈合。