2 注解
直肠阴道瘘修补术(repair of rectovaginal fistula)
7 手术时机
一般在术后出现的小瘘管,经保守治疗包括抗感染和加强瘘管局部的清洁,可在1~2月后获痊愈。经保守治疗不痊愈者应在瘘发生后6个月才考虑手术。射线所致的直肠阴道瘘应等待约1年再考虑手术。癌瘤患者需在肿瘤已治愈后才能考虑手术处理。生育年龄患者,应在月经后5~7天手术。
9 手术步骤
9.1 低位直肠阴道瘘修补术
适用于近外阴及肛门位置较低的瘘孔。此类瘘孔常较大,有时合并有肛门括约肌功能不全,需将瘘孔以下的会阴部及肛门括约肌自正中切开,再行修补。
2.切口 沿瘘孔瘢痕外侧缘作瘘孔形同的切口。对大瘘孔需做从瘘孔下缘至肛门正中的切口(图1)。
3.切开肛门 沿正中线切开,起自肛门括约肌及会阴部,达瘘孔边缘(图2)。
4.分离阴道和直肠壁 瘘口有较明显瘢痕时,先切除之,但不宜太多,以免修补后阴道、直肠狭窄。再沿瘘孔作锐性和(或)钝性分离阴道及直肠的粘膜(图3)。
5.缝合直肠壁 自直肠粘膜边缘顶上1cm处,分两层内翻、间断、缝合直肠壁(图4)。
6.缝合肛门括约肌 在直肠两侧凹陷处钳夹肛门括约肌断端,向中线拉拢,行“8”字缝合(图5)。
8.检查肛门括约肌及直肠 以手指插入肛门,嘱病人收缩肛门时,可有收缩感,提示肛门括约肌已缝合完好,亦可检查直肠缝合口情况。
10.缝合阴道壁 阴道壁行间断缝合,至处女膜痕对合处(图8)。
图9 缝合会阴 |
12.检查直肠及阴道 阴道应可容二指,肛门通过一指略松,且有括约肌收缩感。肛门太紧可引起排便困难,术时应注意。
9.2 高位直肠阴道瘘修补术
修补方式基本上与膀胱阴道瘘修补术相同。在阴道壁与直肠壁间,分离瘘孔周围组织使阴道后壁与直肠壁分开,分离的范围距瘘孔1~1.5cm,分两层缝合直肠壁。再缝合阴道粘膜。术毕检查直肠缝合口情况。阴道内塞入碘仿纱布。
如瘘孔仅位于阴道穹窿,且子宫已切除者,与高位膀胱阴道瘘的修补相似,可行高位阴道闭合术(参见膀胱阴道瘘的相应部分)。瘘孔较大者,为保证修补成功,在行修补术前约2~3周,应行暂时性的乙状结扎造口术,使粪便改道,在瘘修补术后6~8周再将结肠造口闭合。