2 基本信息
《眼眶爆裂性骨折临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年4月19日《国家卫生计生委办公厅关于实施阿尔茨海默病等24个病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕401号）印发。
3 发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施阿尔茨海默病等24个病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕401号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织制定了阿尔茨海默病等24个病种的临床路径（名单附后），供卫生计生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参考执行。上述临床路径已在中华医学会网站（网址：http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/） 发布，请各省级卫生计生行政部门登陆网站下载，并指导医疗机构结合实际，制订具体的临床路径、细化分支路径并组织实施。
国家卫生计生委办公厅
2016年4月19日
4 临床路径全文
4.1 一、眼眶爆裂性骨折临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为眼眶爆裂性骨折（ICD-10: H02.4，Q10.10），行眼眶爆裂性骨折修复术（ICD-9-CM-3:08.3）。
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年），《眼科临床指南（PPP）》（美国眼科学会编，中华医学会眼科学分会编译，人民卫生出版社，2013年）
1. 较明确的外伤史。
2. 患者表现为眼球内陷和/或位移、眼球运动障碍、复视、眶下神经支配区感觉异常等。
3. 骨折发生早期，患者因眼眶组织血肿和水肿，可表现为眼球突出、上睑下垂和眼球运动障碍等。
4. CT显示：
（1）眶底骨折，软组织和/或下直肌嵌顿于骨折处或疝入到上颌窦；
5. 鉴别诊断：
（1）因神经系统疾病、其他眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下垂；
（2）复合性眼眶骨折。
4.1.3 （三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社,2007年）和《眼科手术学—理论与实践》（George L Spaeth著，谢立信译，人民卫生出版社，2005年）
1.药物治疗：适用于CT扫描显示眼外肌不明显嵌顿,眶壁骨折和缺损较小,眼球内陷不明显的患者。
2.手术治疗：大多数眼眶爆裂性骨折需要手术治疗。外伤后2～3周内实施的手术为早期手术，4周以后为晚期手术，推荐早期手术。手术适应证：1.视觉障碍性复视持续存在；2.被动牵拉试验阳性，CT扫描显示软组织和（或）眼外肌嵌顿或疝出；3.大于2mm的眼球内陷或眼球位移。
3.合并眼外伤的患者，先进行眼外伤处理，待眼球状态稳定后再行眼眶骨折修复术。
4.1.4 （四）标准住院日为5-7天。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合爆裂性眼眶骨折疾病编码（ICD-10: H02.4，Q10.10）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）术前准备（术前评估）1-2天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）肝功能，肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
2.眼部专科检查：
（5）被动牵拉试验；
4.1.7 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药物。
4.1.8 （八）手术日为入院第2-3天。
1.麻醉方式：全麻。
2.手术内固定物：钛网、钛钉、多孔聚乙烯、可吸收网，羟基磷灰石材料、生物胶、人工骨膜等。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.术中根据患者病情可使用内窥镜系统、导航系统、或内镜导航系统。
4.1.9 （九）术后住院恢复3-4天。
1.必须复查的检查项目：
（4）眼球位置；
2.术后用药：
（1）按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药物；
（2）糖皮质激素类1-2天。
4.1.10 （十）出院标准。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.11 （十一）变异及原因分析。
1.术前实验室检查异常，需要复查相关检查，导致住院时间延长。
2.有影响手术的合并症，如眶尖综合征、眶上裂综合征、眶内水肿、结膜水肿、结膜脱垂和下睑内翻、外翻、退缩等，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。
4.2 二、临床路径表单
适用对象：第一诊断为眼眶爆裂性骨折（ICD-10：H02.4，Q10.10），行眼眶爆裂性骨折修复术（ICD-9-CM-3:08.3）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：5-7天
时间 | 住院第1天 | 住院第1-2天 | 住院第2-3天（手术日） | |||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善检查 □ 初步确定手术方式和日期 | □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 根据体检行术前讨论，确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 签手术知情同意书 | □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 上级医师查房 | |||||
重 点 医 嘱 | □ 眼科一级护理 □ 普通饮食 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、肝功能、肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查 □ 超声心动图（必要时） | 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 临时医嘱： 术前医嘱： □ 常规准备明日在全麻下行眼眶爆裂性骨折修复术（植入材料消毒，计算机辅助手术设计） □ 术前禁食、禁水 | 长期医嘱： □ 眼科术后一级护理 □ 普通饮食 □ 抗菌药物滴眼液点术眼 □ 抗菌药物眼膏涂术眼 临时医嘱： □ 伤口物理降温 □ 光感监测 | |||||
主 要 护 理 工 作 | □ 入院护理评估 □ 执行医嘱 □ 完成护理记录单书写 | □ 介绍有关疾病的护理知识 □ 术前心理与生活护理 □ 健康宣教：术前术中注意事项 □ 执行手术前医嘱 □ 完成术前护理记录单书写 | □ 观察生命体征变化 □ 伤口渗出 □ 监测术眼光感 □ 健康宣教：术后注意事项 □ 术后心理与生活护理 □ 执行术后医嘱 □ 完成手术当日护理记录单书写 □ 观察动态病情变化，执行医嘱 | |||||
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | |||||
护士 签名 | ||||||||
签名 |
时间 | 住院3-5天 （术后第1-2天） | 住院5-6天 （术后第3天） | 住院7天 （术后第4天，出院日） | ||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房，观察病情变化 □ 住院医师完成常规病历书写 | □ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症，观察切口愈合情况，明确是否出院 □ 住院医师完成常规病历书写 | □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书 | ||||
重 要 医 嘱 | 长期医嘱： □ 眼科术后二级护理 □ 普通饮食 □ 抗菌药物滴眼液点术眼 □ 抗菌药物眼膏涂术眼 临时医嘱： □ 术眼常规换药 □ 术眼绷带包扎或伤口物理降温 | 长期医嘱： □ 眼科术后二级护理 □ 普通饮食 □ 抗菌素滴眼液点术眼 □ 抗菌药物眼膏涂术眼 临时医嘱： □ 术眼常规换药 | 出院医嘱： □ 出院带药 术眼润眼凝胶涂眼 □ 术后复诊 | ||||
主要 护理 工作 | □ 执行术后长短期医嘱 □ 健康宣教：手术后相关注意事项，介绍有关患者康复锻炼方法（眼肌训练方法） □ 术后用药知识宣教 □ 监测患者生命体征变化、观察术眼：视力、眼球运动、复视、下睑位置和形态、肿胀程度 □ 执行医嘱，落实护理措施 □ 术后心理与生活护理 □ 完成术后护理记录单 | □ 执行术后长短期医嘱 □ 监测患者生命体征变化、观察术眼：视力、眼球运动、复视、下睑位置和形态、肿胀程度 □ 执行医嘱，落实护理措施 □ 术后心理与生活护理 □ 完成术后护理记录单 | □ 出院指导及注意事项 □ 执行医嘱、完成出院护理记录单 | ||||
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | ||||
护士签名 |
医师签名 |
