7 概述
外伤性心脏破裂临床上比较少见，20世纪80年代美国高速公路因车祸死亡人员中心脏破裂发生率约占5%～30%，但在闭合性心脏损伤死亡病例的尸检中，则高达64%。心脏破裂可在伤后立即发生，也可于1～2周内由于挫伤区软化坏死而引起延迟性或继发性破裂。按Glinz对575例外伤性心脏破裂统计，左、右心室和右房破裂机会相似，约各占27%左右，左房破裂相对少见，约占19%（图6.1.1.2.1-0-1）。1990年Brathwaite综合报道32例，其中两个心腔同时破裂者3例。20例是心脏停搏后开胸探查始确定诊断；余12例中7例在急症经左前外开胸和5例剑突下开窗术中建立诊断。这类病人常因失血性休克或急性心脏压塞而死亡。左心室破裂将于数分钟内死亡；右心室破裂可在30min内死亡；心房破裂可以生存较长时间。因此，对胸部钝性伤有大量血胸和失血性休克者，特别出现难以解释的休克时，必须首先考虑心脏破裂的可能性，及时床旁作二维超声心动图检查。只有早期做出诊断和紧急开胸手术，才能挽救这类病人生命。
Addison指出钝性胸部伤，心脏破裂合并心包破裂时，因失血进入纵隔和（或）胸膜腔，容易延误诊断。Addison最近还结合大组钝性心脏破裂伤合并或未合并心包破裂病例的临床救治经验，提出了对钝性心包伤和心脏破裂诊疗程序（图6.1.1.2.1-0-2），介绍于下供参考。
9 术前准备
手术成功的关键是对一切严重胸部闭合伤病人都要警惕心脏破裂的可能性，及时明确诊断，抓住手术抢救时机。在这种情况下，把宝贵的时间浪费在心包穿刺或不必要检查上是无意义的。
1.疑诊有心脏破裂，应立即在床旁进行二维超声心动图和（或）心包穿刺术。在手术准备期间进行心包穿刺术，暂时缓解心脏压迫，可以增加病人对手术的耐受性。
10 麻醉和体位
全身麻醉和气管插管。由于病人常处于低心排出量或休克状态下，对麻醉用药耐受性极差，容易在诱导过程中发生心搏骤停，所以最好先在局麻下开胸。排除心包积血，改善循环状态，并做好一切复苏抢救准备后，再开始全身麻醉和气管插管。手术时一般采用仰卧位。
11 手术步骤
11.1 1.切口
以胸部正中切口为宜。可良好显露心脏的4个腔室和升主动脉，必要时可建立体外循环，还可向下延伸到上腹部进行剖腹探查。但是左侧前外开胸切口也有一定优越性，毋需特殊的撑开胸骨器械，进胸快而简便，而且一旦解除心脏压塞和控制出血后，还可以横断胸骨延长切口，以增加手术野的显露。所以有时也可以考虑左侧前外开胸切口。
11.2 2.止血缝合方法
对心脏裂伤的止血和缝合可采取指压止血缝合法。心脏裂伤较小，术前可以左手示指先压住心脏破裂口，以带垫片3-0无创缝线穿过裂口的全层心肌做褥式缝合，手指尖下移显露裂口上端，助手立即结扎缝线，使裂口对合，如此逐步做间断缝合，直至裂口完全闭合（图6.1.1.2.1-1）。
11.3 3.冠状动脉下缝合止血法
裂伤位于冠状动脉附近，缝合止血时应小心地避开冠状血管，通过冠状血管深层做带小垫片间断褥式缝合，防止缝扎住冠状血管而导致心肌梗死（图6.1.1.2.1-2）。
11.4 4.应用无创血管钳临时钳闭伤口缝合法
对心耳或房壁伤口修复可采用这一方法，而且非常简便（图6.1.1.2.1-3）。
11.5 5.体外循环和心脏停搏下修补法
应用体外循环修补心脏裂伤的指征是左室后壁裂伤或室壁大面积严重挫裂伤伴心腔破裂。手术程序是：在心包内首先找到并以手指压迫心肌裂口，临时止血。
尽快建立体外循环和应用心脏停搏液诱导心脏停搏。按心脏伤伤情采用相应修复方法：
室壁线形裂伤，创缘两侧放置长条涤纶垫片，应用3-0无创缝线经垫片和创缘全层做一排间断褥式缝合。
室壁大面积裂伤和心脏破裂，需应用涤纶补片进行修复。先修剪去无生机的坏死心肌，按心肌缺损程度将涤纶补片剪裁相应大小，应用3-0无创缝线在破口缘有生机心肌组织上做一圈间断褥式缝合，外圈缝线均带有小垫片，缝线结扎于涤纶补片上（图6.1.1.2.1-4）。
12 术中注意要点
1.对心脏裂伤的修复一般可以在全身麻醉下直接缝合，对严重心肌挫伤，破口周围大片心肌坏死，或左室后壁的心脏裂伤，特别是邻近左房室沟部位者，通常都需要在体外循环和心脏停搏下进行。
2.需要在体外循环下修复的严重心脏挫裂伤，当无体外循环装置时，亦可采用在上下腔静脉绕阻闭带，或应用无创血管钳短暂钳闭腔静脉，阻断回心血流，或应用除颤电极（20Ws）放电，诱导心室纤颤以控制出血，争取于2～3min内将心脏裂口缝合复苏。
3.心脏闭合性损伤可能是全身多发伤的一部分，要注意作出全面诊断；或一面抢救，一面注意检查他处有无合并伤，以防漏诊。1例右心房破裂伤员，到达急诊室时心搏停止，立即开胸探查，在快速输血输液的同时缝合右房裂伤，经心脏按压后复跳，但血压一直不升。待腹部膨隆后，再剖腹探查，始发现肝破裂，大量血液流入腹腔，由于失血性休克时间过长，抢救无效而死亡。