7 概述
小脑幕下AVM约占颅内AVM的7%~18%。多见于小脑蚓部和中线旁,但小脑半球上部、下部、外侧、深部、小脑桥脑角和桥脑等均可发生。①小脑半球上部AVM:位于小脑水平沟的上方。小型者多见于小脑方叶的前方,大型者可达水平沟。供血动脉主要来源于同侧或双侧的小脑上动脉,大脑前动脉和大脑后动脉的分支也可供血。输出静脉有小脑上静脉、小脑前中央静脉、上蚓静脉和中脑外侧静脉等,亦可由单一的旁中央静脉引流入小脑幕和直窦。②小脑半球下部AVM:供血属于小脑下后动脉范围,少数亦可有小脑下前动脉分支供血。小型者有时仅位于扁桃体内,大型者能伸延到二腹叶甚至下半月叶。引流静脉向上或向下注入小脑中央静脉,汇入直窦。③小脑蚓部AVM:最常见于累及小脑蚓部的上半或下半。上蚓部者是小脑上动脉和伸延到第四脑室顶部的动脉供血,在其深部,可能与小脑上脚有连属,引流静脉至上蚓静脉;下蚓部者常由小脑下后动脉供血,有时在脉络丛部位的小脑下前动脉的分支也参与。④小脑桥脑角AVM:病变多居于脑外,亦可居于脑内。脑外者位于蛛网膜下腔中;脑内者位于小脑腹侧,可累及四叠体、半月叶和小结叶。属于小脑下前动脉供血范围,大型者亦可由小脑上动脉和小脑下后动脉的一些分支供血。输出静脉主要是侧隐窝静脉或脑桥外侧静脉,最后引流入岩静脉或大脑大静脉。⑤脑桥AVM:很少见。供血动脉可来自小脑上动脉和基底动脉。常位于脑桥后外方,畸形血管多居于软脑膜外,可以在蛛网膜下腔内切除。有的可深入脑桥内,畸形血管团位于软脑膜下,手术会有一定困难,切除手术应当慎重考虑,因术后常常预后不良。⑥巨型颅后窝AVM:可以占据整个小脑半球。可由双侧动脉供血,输出静脉很难看清,可能向上引流到大脑大静脉,向外侧引流入岩窦,中线旁引流入直窦。
自1932年首次切除小脑AVM成功的报道以来,很长时间仅有零星手术治疗的报告,死亡率与致残率均较高。直到20世纪80年代才有较多颅后窝AFM手术的报道,且手术疗效不断提高。1986年Drake报告66例中切除51例,手术死亡率为15%;同年Batjer报告32例,手术死亡率为7%;1988年Yasargil报告68例仅死亡1例。目前在显微手术操作下,切除小脑半球的AVM并不困难,即或较大的小脑蚓部和中线旁的AVM切除后也不致遗留严重共济失调,甚至临近桥脑的小脑桥脑角AVM亦能安全切除,而不损害颅神经和脑干的功能。(图4.4.3.5-1,4.4.3.5-2)
12 手术步骤
按畸形血管团的部位、供血动脉、输出静脉、与周围组织关系的不同,分别采取相应的手术步骤。以下仅将小脑下部中线旁以扁桃体为主的AVM、上蚓部为主的AVM和小脑脑桥角AVM的手术步骤作为代表加以介绍。
12.1 1.小脑扁桃体AVM切除术
(1)颅后窝正中切口开颅。
(2)切开硬脑膜及枕大池蛛网膜后,可见到主要引流的粗大下隐静脉,在小脑扁桃体处可见到露出于表面的部分畸形血管团(图4.4.3.5-3)。
(3)在保护好扩张屈曲的引流静脉下,沿畸形血管团与小脑表面的分界线分离。显露被脑表面覆盖的深部血管团后,用蛇形牵开器将小脑向外上方牵开(图4.4.3.5-4)。
(4)沿供血动脉(小脑下后动脉)的主干向远端分离,找出供应AVM的动脉分支(图4.4.3.5-5)。
(5)用血管夹或丝线将供血动脉一一加以阻断并切断(图4.4.3.5-6)。保留主要输出静脉。
(6)沿AVM和小脑之间的分界线继续游离,一边分离一边将血管团向外翻转,直到所有供血动脉和小的引流静脉全部游离切断。当畸形血管团全部翻出表面仅与主要引流静脉相连时,再将与病变连属的所有静脉结扎切断,将病变全部切除(图4.4.3.5-7)。
12.2 2.上蚓部AVM切除术
(1)选择切口非常重要,有3种切口可供选择,各有利弊,应根据病变具体情况加以确定。①颞下经小脑幕入路(图4.4.3.5-8)。抬起颞叶后“L”形切开小脑幕,从小脑桥脑角前部进入术野。是处理小脑中线前端病变的最合理入路,但处理大型AVM伸延到对侧和其后部分时,此种切口操作受限。②枕下经小脑幕入路(图4.4.3.5-9)。处理上蚓部对侧和后方的病变比较方便,但观察供血动脉时不是由前方而是由上方,故不如前者。③幕下小脑上入路(图4.4.3.5-10)。对偏左或偏右的病变操作都很方便,但从小脑背侧走向小脑幕的输出静脉阻挡视野,是其不利之处。为清楚显露术野,需将小脑前缘多向后牵开。
(2)经不同的手术入路达到小脑上蚓部上面及桥脑背外侧即可见到病变。此部位的AVM几乎全由小脑上动脉供血(图4.4.3.5-11);引流静脉差异较大,最多的是上蚓静脉引流入大脑大静脉或直窦,位置在中线,亦有不在中线而在中线旁,经岩静脉引流入岩上窦或岩下窦。如果手术操作需经视野中的引流静脉时,极易损伤该静脉,造成大出血。
(3)沿小脑上动脉的主干,寻找向畸形血管团供血的分支,并一一加以夹闭、切断(图4.4.3.5-12)。
12.3 3.小脑桥脑角AVM切除术
(1)倒“U”字形一侧颅后窝切口(图4.4.3.5-13),或其他小脑桥脑角入路的切口(图4.4.3.5-14)。因畸形血管团的主体部分位于小脑的下面靠近桥脑,所以无论采用何种切口,都应使小脑半球易于向内后方向牵拉,以利有足够的术野显露。
(2)开颅后如同切除小脑桥脑角肿瘤那样,先将小脑用蛇形牵开器牵向内后方,显露小脑桥脑角。
(3)小脑桥脑角显露后,可见有一些供血动脉和引流静脉形成的血管襻围绕于Ⅴ和Ⅶ、Ⅷ颅神经之间(图4.4.3.5-15)。手术的困难在于:①供血动脉的增粗,不易辨认何者为供血动脉的主干,何者为进入畸形血管团的血管分支。②此部AVM的主要供血动脉是小脑下前动脉,它的行程较长而且复杂多变。起自桥脑腹侧后绕之走向外侧,到ⅦⅧ颅神经附近形成一小襻之后分成内侧支与外侧支。内侧支(即前支)经绒球前方到小脑下面,外侧支(即后支)在绒球后方转向水平沟。在分支之前的主干上有不少分布于桥脑的小分支。这些分支已很复杂,再加上畸形血管团就更为复杂。为此,术时先沿着看到的动脉向基底动脉方向追寻到内、外侧支的分叉点,此点的近侧即为小脑下前动脉的主干。然后将目光转向内耳孔,找到进入其中的动脉后再向脑干侧追寻,这个径路即为小脑下前动脉的径路,从这个径路上分出的走向畸形血管团者即是供血动脉。畸形血管团的引流静脉,多为两种,分别于小脑的腹侧和背侧走行。如有小的分支妨碍视野,可以切断以利手术。
(4)明确非主干的供血动脉后,将之一一夹闭切断(图4.4.3.5-16)。对走行于脑神经之间不易分离的畸形血管,不宜勉强分离,可以残留一部分。在桥脑侧面粘连不易剥离的血管或进入脑干内的畸形血管,亦可将其孤立地残留一部分。
13 术中注意要点
1.靠近脑干阻断供血动脉时,一定要辨认清楚后方可电凝切断,切不可误将供血于脑干的正常血管损伤。
2.幕下AVM引流的静脉,主要位于小脑浅部的中线或中线旁,深部者极少。在游离切除血管团时应由外向内分离,除小分支静脉可在分离过程中予以夹闭切断外,对大的主要引流静脉切不可撕破或夹闭,等到最后再处理。
3.特别要注意严密仔细地止血。在分离畸形血管团时,要将供血的小动脉一一彻底电凝切断后再继续分离,不可将其撕断回缩到脑组织中。
14 术后处理
开颅术后有条件时,应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化,根据病情需要每15min~1h测量观察1次,并认真记录。若意识逐步清醒,表示病情好转;如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化,常表示颅内有并发症,特别是颅内出血,必要时应做CT扫描,一旦证实,应及时送手术室,清除血肿,彻底止血。有严重脑水肿者,则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者,术后应注意补充血容量,维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快,以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅,短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。
麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°~30°,以利于头部血液回流,减轻水肿反应。
手术切口有引流者,术后24~48h内应严密观察引流量,敷料湿时应及时更换。拔除引流后,无菌切口一般无需再换药,直至拆线。但有感染征象或已感染切口,或有渗漏者应及时更换敷料。
术后24~48h一般不予饮食,以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压,为术后一大禁忌。吞咽障碍病人,食物易误吸入气管,引起窒息或吸入性肺炎,必须在完全清醒后,试行少量进食,证明无问题时方可进食。
应行脑血管造影复查。
采用坐位的病人,最好在术后仍保持坐位至少一天,以免病人平卧太快使颅内压和颅内动脉压升高,导致手术后颅内血肿和发生脑水肿。