小脑幕下动静脉畸形切除术

手术 脑血管疾病的手术 神经外科手术 颅内动静脉畸形手术

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

xiǎo nǎo mù xià dòng jìng mài jī xíng qiē chú shù

2 英文参考

resection of infratentorial AVMs

6 ICD编码

38.6109

7 概述

小脑幕下AVM约占颅内AVM的7%~18%。多见于小脑蚓部和中线旁,但小脑半球上部、下部、外侧、深部、小脑桥脑角和桥脑等均可发生。①小脑半球上部AVM:位于小脑水平沟的上方。小型者多见于小脑方叶的前方,大型者可达水平沟。供血动脉主要来源于同侧或双侧的小脑动脉大脑动脉大脑动脉的分支也可供血。输出静脉小脑静脉小脑前中央静脉、上蚓静脉和中脑外侧静脉等,亦可由单一的旁中央静脉引流入小脑幕和直窦。②小脑半球下部AVM:供血属于小脑下后动脉范围,少数亦可有小脑下前动脉分支供血。小型者有时仅位于扁桃体内,大型者能伸延到二腹叶甚至下半月叶。引流静脉向上或向下注入小脑中央静脉,汇入直窦。③小脑蚓部AVM:最常见于累及小脑蚓部的上半或下半。上蚓部者是小脑动脉和伸延到第四脑室顶部的动脉供血,在其深部,可能与小脑上脚有连属,引流静脉至上蚓静脉;下蚓部者常由小脑下后动脉供血,有时在脉络丛部位的小脑下前动脉的分支也参与。④小脑桥脑角AVM:病变多居于脑外,亦可居于脑内。脑外者位于蛛网膜下腔中;脑内者位于小脑腹侧,可累及四叠体、半月叶和小结叶。属于小脑下前动脉供血范围,大型者亦可由小脑动脉小脑下后动脉的一些分支供血。输出静脉主要是侧隐窝静脉脑桥侧静脉,最后引流入岩静脉大脑大静脉。⑤脑桥AVM:很少见。供血动脉可来自小脑动脉和基底动脉。常位于脑桥后外方,畸形血管多居于软脑膜外,可以在蛛网膜下腔内切除。有的可深入脑桥内,畸形血管团位于软脑膜下,手术会有一定困难,切除手术应当慎重考虑,因术后常常预后不良。⑥巨型颅后窝AVM:可以占据整个小脑半球。可由双侧动脉供血,输出静脉很难看清,可能向上引流到大脑大静脉,向外侧引流入岩窦,中线旁引流入直窦。

自1932年首次切除小脑AVM成功的报道以来,很长时间仅有零星手术治疗的报告,死亡率与致残率均较高。直到20世纪80年代才有较多颅后窝AFM手术的报道,且手术疗效不断提高。1986年Drake报告66例中切除51例,手术死亡率为15%;同年Batjer报告32例,手术死亡率为7%;1988年Yasargil报告68例仅死亡1例。目前在显微手术操作下,切除小脑半球的AVM并不困难,即或较大的小脑蚓部和中线旁的AVM切除后也不致遗留严重共济失调,甚至临近桥脑的小脑桥脑角AVM亦能安全切除,而不损害颅神经脑干功能。(图4.4.3.5-1,4.4.3.5-2)

8 适应

小脑幕下动静脉畸形切除术适用于:

1.表浅的中、小型AVM。

2.有出血病史的中、小型AVM。

3.蛛网膜下腔内的小脑桥脑角和脑干旁的AVM。

9 禁忌症

1.无明显症状的大型AVM。

2.桥脑内软脑膜下的AVM。

10 术前准备

1.颅后窝容积较小,脑干、后组颅神经及椎-基底动脉等重要结构术中不能损害或过分牵拉,故开颅时切口设计十分重要,术前必须精确定位,设计好手术入路,以满足手术操作的需要

2.枕下开颅下方要达到颈项部,皮肤准备必须包括全头部、颈项部和双肩部。

12 手术步骤

畸形血管团的部位、供血动脉、输出静脉、与周围组织关系的不同,分别采取相应的手术步骤。以下仅将小脑下部中线旁以扁桃体为主的AVM、上蚓部为主的AVM和小脑脑桥角AVM的手术步骤作为代表加以介绍。

12.1 1.小脑扁桃体AVM切除术

(1)颅后窝正中切口开颅。

(2)切开硬脑膜及枕大池蛛网膜后,可见到主要引流的粗大下隐静脉,在小脑扁桃体处可见到露出于表面的部分畸形血管团(图4.4.3.5-3)。

(3)在保护好扩张屈曲的引流静脉下,沿畸形血管团与小脑表面的分界线分离。显露被脑表面覆盖的深部血管团后,用蛇形牵开器将小脑向外上方牵开(图4.4.3.5-4)。

(4)沿供血动脉小脑下后动脉)的主干向远端分离,找出供应AVM的动脉分支(图4.4.3.5-5)。

(5)用血管夹或丝线将供血动脉一一加以阻断并切断(图4.4.3.5-6)。保留主要输出静脉

(6)沿AVM和小脑之间的分界线继续游离,一边分离一边将血管团向外翻转,直到所有供血动脉和小的引流静脉全部游离切断。当畸形血管团全部翻出表面仅与主要引流静脉相连时,再将与病变连属的所有静脉结扎切断,将病变全部切除(图4.4.3.5-7)。

(7)严密止血后关颅。

12.2 2.上蚓部AVM切除术

(1)选择切口非常重要,有3种切口可供选择,各有利弊,应根据病变具体情况加以确定。①颞下经小脑幕入路(图4.4.3.5-8)。抬起颞叶后“L”形切开小脑幕,从小脑桥脑角前部进入术野。是处理小脑中线前端病变的最合理入路,但处理大型AVM伸延到对侧和其后部分时,此种切口操作受限。②枕下经小脑幕入路(图4.4.3.5-9)。处理上蚓部对侧和后方的病变比较方便,但观察供血动脉时不是由前方而是由上方,故不如前者。③幕下小脑上入路(图4.4.3.5-10)。对偏左或偏右的病变操作都很方便,但从小脑背侧走向小脑幕的输出静脉阻挡视野,是其不利之处。为清楚显露术野,需将小脑前缘多向后牵开。

(2)经不同的手术入路达到小脑上蚓部上面及桥脑背外侧即可见到病变。此部位的AVM几乎全由小脑动脉供血(图4.4.3.5-11);引流静脉差异较大,最多的是上蚓静脉引流入大脑大静脉或直窦,位置在中线,亦有不在中线而在中线旁,经岩静脉引流入岩上窦或岩下窦。如果手术操作需经视野中的引流静脉时,极易损伤静脉,造成大出血

(3)沿小脑动脉的主干,寻找向畸形血管团供血的分支,并一一加以夹闭、切断(图4.4.3.5-12)。

(4)完全游离畸形血管团后,切断引流静脉,将病变全部切除。

(5)彻底止血后关颅。

12.3 3.小脑桥脑角AVM切除术

(1)倒“U”字形一侧颅后窝切口(图4.4.3.5-13),或其他小脑桥脑角入路的切口(图4.4.3.5-14)。因畸形血管团的主体部分位于小脑的下面靠近桥脑,所以无论采用何种切口,都应使小脑半球易于向内后方向牵拉,以利有足够的术野显露。

(2)开颅后如同切除小脑桥脑角肿瘤那样,先将小脑用蛇形牵开器牵向内后方,显露小脑桥脑角。

(3)小脑桥脑角显露后,可见有一些供血动脉和引流静脉形成的血管襻围绕于Ⅴ和Ⅶ、Ⅷ颅神经之间(图4.4.3.5-15)。手术的困难在于:①供血动脉的增粗,不易辨认何者为供血动脉的主干,何者为进入畸形血管团的血管分支。②此部AVM的主要供血动脉小脑下前动脉,它的行程较长而且复杂多变。起自桥脑腹侧后绕之走向外侧,到ⅦⅧ颅神经附近形成一小襻之后分成内侧支与外侧支。内侧支(即前支)经绒球前方到小脑下面,外侧支(即后支)在绒球后方转向水平沟。在分支之前的主干上有不少分布于桥脑的小分支。这些分支已很复杂,再加上畸形血管团就更为复杂。为此,术时先沿着看到的动脉向基底动脉方向追寻到内、外侧支的分叉点,此点的近侧即为小脑下前动脉的主干。然后将目光转向内耳孔,找到进入其中的动脉后再向脑干侧追寻,这个径路即为小脑下前动脉的径路,从这个径路上分出的走向畸形血管团者即是供血动脉畸形血管团的引流静脉,多为两种,分别于小脑的腹侧和背侧走行。如有小的分支妨碍视野,可以切断以利手术。

(4)明确非主干的供血动脉后,将之一一夹闭切断(图4.4.3.5-16)。对走行于脑神经之间不易分离畸形血管,不宜勉强分离,可以残留一部分。在桥脑侧面粘连不易剥离的血管或进入脑干内的畸形血管,亦可将其孤立地残留一部分。

(5)将引流静脉结扎切断,切除畸形血管团,仔细止血后关颅。

13 中注意要点

1.靠近脑干阻断供血动脉时,一定要辨认清楚后方可电凝切断,切不可误将供血于脑干的正常血管损伤

2.幕下AVM引流的静脉,主要位于小脑浅部的中线或中线旁,深部者极少。在游离切除血管团时应由外向内分离,除小分静脉可在分离过程中予以夹闭切断外,对大的主要引流静脉切不可撕破或夹闭,等到最后再处理。

3.特别要注意严密仔细地止血。在分离畸形血管团时,要将供血的小动脉一一彻底电凝切断后再继续分离,不可将其撕断回缩到脑组织中。

14 术后处理

开颅术后有条件时,应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识瞳孔血压脉搏、呼吸和体温变化,根据病情需要每15min~1h测量观察1次,并认真记录。若意识逐步清醒,表示病情好转;如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化,常表示颅内有并发症,特别是颅内出血,必要时应做CT扫描,一旦证实,应及时送手术室,清除血肿,彻底止血。有严重脑水肿者,则应加强脱水治疗。开颅术出血较多者,术后应注意充血容量,维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快,以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅,短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。

麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°~30°,以利于头部血液回流,减轻水肿反应

手术切口有引流者,术后24~48h内应严密观察引流量,敷料湿时应及时更换。拔除引流后,无菌切口一般无需再换药,直至拆线。但有感染征象或已感染切口,或有渗漏者应及时更换敷料。

术后24~48h一般不予饮食,以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压,为术后一大禁忌。吞咽障碍病人,食物易误吸入气管,引起窒息吸入性肺炎,必须在完全清醒后,试行少量进食,证明无问题时方可进食。

应行脑血管造影复查。

采用坐位的病人,最好在术后仍保持坐位至少一天,以免病人平卧太快使颅内压和颅内动脉压升高,导致手术后颅内血肿发生脑水肿

15 并发症

术后极易发生颅内血肿,应仔细观察,一旦发现迟延或手术抢救不及时,产生的后果较幕上者更加严重。

编辑:banlang 审核:sun
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