7 概述
小儿同种异体肾移植术用于肾脏疾病的手术治疗。 肾位于腰部脊柱两旁，腹后壁腹膜的后方，紧贴于腹后壁。右肾因肝右叶的影响，比左肾约低1～2cm。肾的位置可因体型、性别和年龄而异，年龄越小，位置越低，新生儿肾的下极可达髂嵴水平。
肾脏的后上部与膈肌相邻，并借膈肌和胸膜腔的肋膈窦及第11、12肋相邻。进行肾脏手术时，应注意避免损伤胸膜造成气胸。两肾上端都有肾上腺覆盖。肾的前方左右不同，右肾上部贴肝右叶，下部与结肠右曲相邻，内侧缘与十二指肠降部紧邻，无腹膜相隔。右肾静脉短，右肾内侧与下腔静脉相邻。右侧肾脏手术时应注意避免损伤下腔静脉及十二指肠。左肾上部与胃底及脾相邻，中部前方有胰尾横过，下部与空肠及结肠左曲相邻（图12.21.6-0-1～12.21.6-0-3）。
腰背筋膜及其周围的解剖关系：腰背筋膜分浅、深两层，浅层较厚，覆盖骶棘肌的浅面，其后方为下后锯肌和背阔肌；深层位于骶棘肌深面，腰方肌浅面，其上部增厚，形成腰肋韧带，剪断后可使第12肋活动度增加，便于显露肾脏。腰肋韧带的深部有胸膜反折，靠内侧切开腰肋韧带时须注意勿伤及胸膜。腰背筋膜深、浅两层在骶棘肌外侧融合，形成腹横肌和腹内斜肌的肌腱（图12.21-5A、B）。
自从1936年Voronoy首次施行人类同种异体肾移植以来，器官移植水平不断发展与提高。我国兰州总医院等已能成功地将新生儿双肾整块移植给成人受体，将成人供肾移植给11岁的小儿也已获得成功。国外1964年Starzh和Tamer等报道3岁、6岁和8岁的儿童，用成人供肾移植，术后对儿童的心血管无影响，心搏出量并不增加，移植肾恢复血循环后功能良好。
9 手术步骤
9.1 1.切口
右下腹（或左下腹）斜形切口，上从髂嵴内上方3cm开始，向下斜向耻骨结节上方（图12.21.6-1）。切开腹外斜肌腱膜，分开肌纤维，切口外上方须切开部分联合腱膜，推开腹膜。切断结扎腹壁下动静脉，游离精索或圆韧带，必要时也切断。
9.2 2.显露髂血管
分离髂血管周围结缔组织时，必须分束结扎淋巴管，避免术后发生淋巴漏。髂总动脉、髂外动脉必须充分游离，防止影响肾动脉、髂内动脉吻合发生扭曲，游离远端内动脉至足够长度，以利于与肾动脉做对端吻合。髂外静脉亦必须有足够长度（6cm），以备肾静脉与其端侧吻合。
9.3 3.血管吻合术
常规先吻合静脉，后吻合动脉（图12.21.6-2A～C）。目的是有利于部位较深的静脉吻合操作技术较易进行，不受肾脏翻动限制，暴露良好。吻合时必须将肾脏置入冰屑内，降低肾脏表面温度。
（1）肾静脉与髂外静脉端侧吻合：供肾静脉与髂外（或髂总）静脉做端侧吻合，用心耳钳做静脉的半阻断，参照肾静脉开口的口径大小，切除同等大小或稍大的椭圆形静脉壁，用5-0无创伤尼龙线在吻合口两角各缝合1针作为二定点，可先吻合内侧壁或外侧壁，采用连续吻合法，缝合最后一针时向管腔内注入肝素盐水，驱出气泡。
（2）供肾动脉吻合：髂内动脉近端用哈巴狗夹阻断血循环，远端切断、结扎、缝扎，肝素盐水冲洗管腔。当供肾动脉带腹主动脉盘状时，口径往往不一致，为扩大管腔吻合口，可将髂内动脉剪开一斜口（图12.21.6-3）。
采用二定点，连续吻合法，也可做间断缝合法。先缝合内半侧血管壁，然后交换固定线，缝合外半侧血管壁。缝合时注意将动脉全层缝合，使血管全壁和内膜的吻合直接对合齐，防止吻合口狭窄。如髂内动脉不宜吻合时也可做肾动脉与髂外动脉端侧吻合（图12.21.6-4）。
（3）吻合口漏血试验：完成血管吻合后，应检查动静脉吻合口有无漏血，可用无损伤血管钳在靠近肾门处的动静脉做临时阻断，开放肾动静脉血流，仔细检查吻合口有无漏血或渗血，若有大的漏血必须补针缝合，小的渗血可局部压迫止血。
（4）恢复移植肾血流：先开放阻断肾静脉钳子，后开放肾动脉阻断钳子。开放肾动静脉血流，恢复肾血循环后可见肾脏颜色红润、肾脏变硬，肾血管搏动良好，数秒钟后即可见输尿管口排尿或见喷尿。
将移植肾置于髂窝内，检查肾静脉是否有扭曲、成角。若有必须做好调整。
9.4 4.移植肾的尿路重建
移植肾血管吻合完毕后，必须做移植肾的尿路重建，如何防止并发症，如输尿管吻合口狭窄、逆流、尿漏和感染等也是肾移植成败的关键。目前最常用的方法有以下3种。
（1）膀胱外输尿管（供者）与膀胱（受者）直接吻合：将输尿管残端修剪成马蹄形，扩大其口径，输尿管内放置“双猪尾巴”导管作支架和引流。膀胱在盐水充盈下，在其顶部右侧纵形切开膀胱浆肌层，用止血钳逐层分离，使膀胱黏膜膨出，在切口下角戳开黏膜一小口，排空膀胱。用5-0可吸收缝合线，两定点，连续缝合输尿管全层与膀胱黏膜。然后2-0可吸收线间断缝合膀胱肌层，包埋输尿管，形成膀胱黏膜下隧道起抗反流作用（图12.21.6-5）。
（2）输尿管（供）与输尿管（受）吻合：如输尿管过短时，采用此法。受者输尿管于髂血管水平部位切断，近端结扎，远端向下稍做游离，保护好血供。将供、受者输尿管残端均裁剪成“马蹄”形状，输尿管内置入“双猪尾巴”管，5-0可吸收线，两定点，间断全层缝合（图12.21.6-6）。
（3）肾盂（供）与输尿管（受）吻合：方法同输尿管与输尿管吻合，必须放支架（图12.21.6-7）。
（4）回肠段替代输尿管：根据输尿管缺损长度，选用带血管蒂的游离回肠段，近心端与输尿管吻合，远心端与膀胱吻合。
9.5 5.关闭切口及放置引流
关闭切口前，再次检查移植肾位置，肾动、静脉吻合情况，输尿管有无扭曲等。仔细检查出血点并予妥善止血。创口上下各留置乳胶引流管，经皮另戳口引出。
9.6 6.应用成人供肾给儿童受者
儿童由于盆腔小，受者容纳不了成人肾脏，同时儿童髂血管口径太小，故不宜移植在髂部，而是移植在腹膜后，右下腰部。整个手术须经腹腔进行，腹部切口从剑突下到耻骨联合上缘。进入腹腔后将盲肠、升结肠向中线推移。纵形切开后腹膜，暴露腹主动脉下段与下腔静脉的起始部以及髂总动脉与髂总静脉。将供肾动静脉分别和下段腹主动脉、下腔静脉做端侧吻合。血管吻合方法与成人基本相同。解放军总医院将成人供肾给11～12岁儿童移植3例，也采用成人移植方法，手术在腹膜外进行均获得成功。目前最长者肾存活已超6年。
9.7 7.胎儿、婴儿尸肾移植
①胎儿供肾移植，一般采用双肾整块移植。腹主动脉、腔静脉在肾蒂平面以上近心端分别予以缝合结扎。腔静脉远心端与受者髂外（或髂总）静脉端侧吻合；腹主动脉远心端与髂内（或髂总）动脉端侧吻合；双输尿管开口带三角区膀胱片与受者膀胱吻合（图12.21.6-8）。②婴、幼儿尸肾移植，根据情况可采用双肾整块移植或单肾移植。单肾移植方法同成人肾移植。
