小肠憩室临床路径(2017年版)

2017年版临床路径 普通外科临床路径 临床路径

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

xiǎo cháng qì shì lín chuáng lù jìng (2017nián bǎn )

2 基本信息

小肠憩室临床路径(2017年版)》由国家卫生计生委办公厅委托中华医学会组织专家制(修)定,在中华医学会网站发布。

3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函[2017] 537号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。

国家卫生计生委办公厅

2017年5月31日

4 临床路径全文

小肠憩室临床路径(2017年版)

4.1 一、小肠憩室临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断符合小肠憩室(ICD-10:K57.105)。

4.1.2 (二)诊断依据

1、病史、体格检查腹痛消化道出血穿孔肠梗阻

2、影像检查消化道造影、CT或MR)

3、胶囊镜或小肠镜检查

4.1.3 (三)进入路径标准。

1、第一诊断符合小肠憩室疾病编码

2、15岁≤年龄 ≤ 65 岁;

3、有明显症状腹痛、慢性失血、不全肠梗阻)的单发憩室;

4、憩室不位于十二指肠、蔡氏韧带起始部或回盲部;

5、无小肠穿孔、急性消化道出血、完全性肠梗阻肠套叠、肠坏死、腹腔内瘘或外瘘形成;

6、无严重心肺疾患或其它脏器严重疾病、休克

7、同时有其他疾病诊断,但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施。

4.1.4 (四)标准住院日。

12天。

4.1.5 (五)住院期间的检查项目。

4.1.5.1 1、必需的检查项目

(1)血常规、尿常规、便常规及潜血、血型、肝肾功能肿瘤标记物、感染性疾病筛查、凝血功能

(2)心电图心脏超声、胸部X光片、肺功能

(3)腹平片和消化道造影;

(4)腹腔CT;

(5)消化道内镜。

4.1.5.2 2、根据患者病情进行的检查项目

冠脉造影、冠脉CTA及其他脏器功能评估检查

4.1.6 (六)治疗方案的选择。

1、根据病史、患者意愿选择开腹或经腹腔镜;

2、根据憩室位置、大小等,选择憩室及部分肠壁切除术、小肠节段切除术、憩室内翻或肠造口术。

4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

该手术为II类切口,预防性使用II代头孢菌素,术后无需追加;术后出现腹腔、切口、血行等明确感染表现时,依据体液培养、血培养或分泌物培养+药敏等证据按原则使用相应药物

4.1.8 (八)手术日。

入院第3至第4日可能为手术日。

4.1.9 (九)术后恢复。

术后观察腹腔情况、消化功能吻合功能、水电解质平衡、有无感染切口愈合,通常3-6天。

4.1.10 (十)出院标准。

1、生命体征平稳,无37.5℃以上体温

2、无重要脏器功能障碍,无电解质紊乱;

3、胃肠功能基本正常,可经口进流食、半流食、普食

4、无肠梗阻征象;

5、引流已拔除;

6、无切口愈合不良。

4.1.11 (十一)变异及原因分析

1、多发憩室或恶变可能;

2、憩室位于特殊位置或合并急性穿孔出血肠梗阻等;

3、因上述原因可能导致手术方式改变;

4、术后严重并发症如感染出血、胃肠功能障碍、吻合口狭窄、伤口愈合不良。

4.2 二、小肠憩室临床路径表单

适用对象:第一诊断为小肠憩室(ICD-10:K57.105)

憩室及部分肠壁切除术、小肠节段切除术、肠造口术

患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:

住院日期:   年  月  日    出院日期:   年  月   日     标准住院日:12天

时间

住院第1天

住院第2-3天

住院第3-4天

(手术日)

□  询问病史及体格检查

□  完成病历书写

□  完善检查

□  上级医师查房与术前评估

□  初步确定手术方式和日期

□    上级医师查房

□    完成术前准备与术前评估

□    完成必要的相关科室会诊

□    完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写

□    签署手术知情同意书

□    签署自费用品协议书、输血同意书(必要时)

□    向患者及家属交待围手术期注意事项

□  手术

□  根据术中情况决定手术方式

□  术者完成手术记录

□  住院医师完成术后病

□  向患者及家属交代病情及术后注意事项

长期医嘱:

□  二级护理

□   流食或禁食

□  TPN

临时医嘱:

□  血常规、尿常规、大便常规

□  肝肾功能凝血功能血型感染性疾病筛查

□  胸片、心电图

□  腹盆腔CT

□   消化道造影

□  胃肠镜

□  肺功能超声心动图(视情况而定)

长期医嘱:

□  患者既往基础用药

术前医嘱:

□  在全麻下开腹或经腹腔镜行憩室及部分肠壁切除术、小肠节段切除术、肠造口术

□  术前置胃管、尿管

□  术前6小时禁食水

□  备皮

□  配血

□  抗菌药物(术中)

□  术前肠道准备:口服泻药+清洁灌肠(视情况而定)

□  静脉肠内营养(视情况而定)

长期医嘱:

□  普通外科术后护理常规

□  一级护理

□  禁食、水

□  低流量吸氧

□  心电监护

□  尿管接无菌引流袋

□  记24小时尿量引流管流出液性状和数量

临时医嘱:

□  必要时给予镇痛药

□  抗菌药物(视情况而定)

□  静脉输液

主要

护理

工作

□  介绍病房环境、设施及设备

□  入院护理评估

□  执行入院后医嘱

□  指导进行相关检查

□  晨起静脉取血

□  手术知识宣教

□  嘱患者禁食、水时间

□  药敏试验

□  备皮

□  饮食:禁食水

□   观察患者病情变化

□   术后生活、心理护理

□   术后疼痛护理及指导

□   留置管道护理及指导

□   记录出入量

病情

变异

记录

□无    □有,原因:

1.

2.

□无    □有,原因:

1.

2.

□无    □有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名









时间

住院第4-5天

(术后第1日)

住院第6-9天

(术后第2-5日)

住院第10-12天

(术后第6-8天,出院日)

□  主刀医师查房

□  病程记录、查房记录

□  病情观察

□  根据病情可考虑拔除尿管

□  上级医师查房

□  病程记录、查房记录

□  拔除胃管、尿管、腹腔引流管

□  伤口换药、拔出引流

□  病情观察

□  主刀医师查房

□  病程记录、查房记录

□  出院记录、证明书

□  伤口换药

□  伤口拆线

□  向家属说明出院后诊治计划

长期医嘱:

□  Ⅰ级护理

□  禁食水

□  静脉营养(酌情)

□  胃管、尿管、腹腔引流管接袋或负压计量

临时医嘱:

□  拔除尿管(酌情)

长期医嘱:

□  Ⅰ级护理或II级护理

□  禁食水或流食、半流、普食

□  静脉营养(酌情)

□  胃管、尿管、腹腔引流管接袋或负压计量

临时医嘱:

□  换药

□  停止静脉营养

出院医嘱:

□  拔除引流管

□  切口拆线

□  门诊随诊

主要

护理

工作

□  观察患者病情变化

□  术后心理护理

□  术后疼痛护理及指导

□  术后生活护理

□  留置管道护理及指导

□  会阴或伤口皮肤护理

□  记录出入量

□  观察病情变化及饮食情况

□  心理与生活护理

□  术后康复锻炼

□  指导患者术后康复锻炼

□  指导出院后饮食及活动

□  帮助患者办理出院手续、交费等事项

病情

变异

记录

□无    □有,原因:

1.

2.

□无    □有,原因:

1.

2.

□无    □有,原因:

1.

2..

护士

签名




医师

签名




编辑:banlang 审核:sun
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