小肠憩室临床路径（2017年版）

时间

住院第1天

住院第2-3天

住院第3-4天

（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□  询问病史及体格检查

□  完成病历书写

□  完善检查

□  上级医师查房与术前评估

□  初步确定手术方式和日期

□    上级医师查房

□    完成术前准备与术前评估

□    完成必要的相关科室会诊

□    完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写

□    签署手术知情同意书

□    签署自费用品协议书、输血同意书（必要时）

□    向患者及家属交待围手术期注意事项

□  手术

□  根据术中情况决定手术方式

□  术者完成手术记录

□  住院医师完成术后病程

□  向患者及家属交代病情及术后注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  二级护理

□   流食或禁食

□  TPN

临时医嘱：

□  血常规、尿常规、大便常规

□  肝肾功能、凝血功能、血型、感染性疾病筛查

□  胸片、心电图

□  腹盆腔CT

□   消化道造影

□  胃肠镜

□  肺功能、超声心动图（视情况而定）

长期医嘱：

□  患者既往基础用药

术前医嘱：

□  在全麻下开腹或经腹腔镜行憩室及部分肠壁切除术、小肠节段切除术、肠造口术

□  术前置胃管、尿管

□  术前6小时禁食水

□  备皮

□  配血

□  抗菌药物（术中）

□  术前肠道准备：口服泻药+清洁灌肠（视情况而定）

□  静脉或肠内营养（视情况而定）

长期医嘱：

□  普通外科术后护理常规

□  一级护理

□  禁食、水

□  低流量吸氧

□  心电监护

□  尿管接无菌引流袋

□  记24小时尿量、引流管流出液性状和数量

临时医嘱：

□  必要时给予镇痛药物

□  抗菌药物（视情况而定）

□  静脉输液

主要

护理

工作

□  介绍病房环境、设施及设备

□  入院护理评估

□  执行入院后医嘱

□  指导进行相关检查等

□  晨起静脉取血

□  手术知识宣教

□  嘱患者禁食、水时间

□  药敏试验

□  备皮

□  饮食：禁食水

□   观察患者病情变化

□   术后生活、心理护理

□   术后疼痛护理及指导

□   留置管道护理及指导

□   记录出入量

病情

变异

记录

□无    □有，原因：

1.

2.

□无    □有，原因：

1.

2.

□无    □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4-5天

（术后第1日）

住院第6-9天

（术后第2-5日）

住院第10-12天

（术后第6-8天，出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□  主刀医师查房

□  病程记录、查房记录

□  病情观察

□  根据病情可考虑拔除尿管

□  上级医师查房

□  病程记录、查房记录

□  拔除胃管、尿管、腹腔引流管

□  伤口换药、拔出引流

□  病情观察

□  主刀医师查房

□  病程记录、查房记录

□  出院记录、证明书

□  伤口换药

□  伤口拆线

□  向家属说明出院后诊治计划

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  Ⅰ级护理

□  禁食水

□  静脉营养（酌情）

□  胃管、尿管、腹腔引流管接袋或负压计量

临时医嘱：

□  拔除尿管（酌情）

长期医嘱：

□  Ⅰ级护理或II级护理

□  禁食水或流食、半流、普食

□  静脉营养（酌情）

□  胃管、尿管、腹腔引流管接袋或负压计量

□临时医嘱：

□  换药

□  停止静脉营养

出院医嘱：

□  拔除引流管

□  切口拆线

□  门诊随诊

主要

护理

工作

□  观察患者病情变化

□  术后心理护理

□  术后疼痛护理及指导

□  术后生活护理

□  留置管道护理及指导

□  会阴或伤口皮肤护理

□  记录出入量

□  观察病情变化及饮食情况

□  心理与生活护理

□  术后康复锻炼

□  指导患者术后康复锻炼

□  指导出院后饮食及活动

□  帮助患者办理出院手续、交费等事项

病情

变异

记录

□无    □有，原因：

1.

2.

□无    □有，原因：

1.

2.

□无    □有，原因：

1.

2..

护士

签名

医师

签名