2 基本信息
《先天性主动脉瓣狭窄临床路径(2017年版)》由国家卫生计生委办公厅委托中华医学会组织专家制(修)定,在中华医学会网站发布。
3 发布通知
国卫办医函[2017] 537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
4 临床路径全文
先天性主动脉瓣狭窄临床路径(2017年版)
4.1 一、先天性主动脉瓣狭窄临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为先天性主动脉瓣狭窄(ICD-10:Q23.001)
行主动脉瓣成形术(ICD-9-CM-3:35.11001)
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心脏外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.临床症状:主动脉瓣严重狭窄的婴幼儿可有重度发绀和低心排的表现。儿童和青少年时期多数患儿无明显症状,生长发育正常。常在体检时因心脏杂音发现本病。少数患者活动时出现心绞痛、晕厥或活动后心悸、气促。
2.体征:胸骨上窝或胸骨右缘可扪及收缩期喀喇音;胸骨右缘第二肋间可闻及收缩期喷射性杂音并向颈部传导;脉压缩小。主动脉瓣严重狭窄的婴幼儿,第二心音分裂,多可听到舒张早期主动脉瓣返流的杂音,心排量低的患儿主动脉瓣区杂音不明显。
4.1.3 (三)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合先天性主动脉瓣狭窄(ICD-10:Q23.001)。
3.射血分数EF≥45%。
4.主动脉瓣中、重度狭窄患儿。
5.患儿能够行主动脉瓣成形术。
6.当患儿同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
4.1.4 (四)标准住院日。
一般≤18天
4.1.5 (五)住院期间的检查项目。
4.1.5.1 1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、粪便常规;
(2)肝功能测定、肾功能测定、葡萄糖测定、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
4.1.5.2 2.根据患者病情进行的检查项目
如果患儿<1周岁,需做呼吸道病毒抗原筛查;心肌酶、心功能测定(如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等)、红细胞沉降率(ESR)、动脉血气分析。
4.1.6 (六)治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)。
行主动脉瓣成形术。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患儿的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、第二代头孢菌素。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。
4.1.8 (八)手术日入院≤7天(工作日)。
2.体外循环辅助。
3.手术植入物:可吸收胸骨线、胸骨固定钢丝、涤纶片、起搏导线等。
5.输血及血液制品:视术中情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。
4.1.9 (九)术后恢复≤15天。
2.必须复查的检查项目:血常规、血电解质、肝肾功能、心电图、胸部X线平片、超声心动图。
3.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号),并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。
4.1.10 (十)出院标准。
3.没有需要住院处理的并发症和/或其他合并症。
4.超声心动图提示主动脉瓣无中度或中度以上狭窄和/或关闭不全。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.围手术期并发症:术中大出血、心功能不全、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全、术后呼吸系统感染等造成住院日延长和费用增加。
2.合并有其他系统疾病加重而需要治疗,从而延长治疗时间和增加住院费用。
3.主动脉瓣成形效果不满意,需再次行主动脉瓣成形术或主动脉瓣置换术。
4.合并高度房室传导阻滞等严重心律失常者,住院日延长和费用增加。
5.非常规路径(胸骨正中切口)的各类微创术式,导致住院费用存在差异。
6.其他因素:患儿术前年龄小、体重轻、营养状况不良、反复呼吸系统感染,术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整,特殊原因(如稀有血型短缺等)造成的住院时间延长费用增加。
4.2 二、先天性主动脉瓣狭窄临床路径表单
适用对象:第一诊断为先天性主动脉瓣狭窄(ICD-10:Q23.001);
患者姓名 性别年龄门诊号住院号
住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日 ≤18 天
时间 | 住院第1天 | 住院第2-5天(完成术前准备) | 住院第2-6天(术前日) |
诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 初步诊断和初步治疗方案 □ 开检查化验单 | □ 上级医师查房 □ 继续完成术前化验检查 □ 完成必要的相关科室会诊 | □ 向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时) □ 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 □ 完成各项术前准备 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 心外科二级护理常规 □ 饮食 □ 术前调整心功能 临时医嘱: □ 血常规、尿常规、粪便常规 □ 根据患者情况选择心肌酶、B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定、红细胞沉降率(ESR)、动脉血气分析 | 长期医嘱: □ 患儿基础用药 □ 既往用药 临时医嘱: □ 根据会诊科室要求开检查和化验单 □ 对症处理 | 长期医嘱: 同前 临时医嘱: □ 术前医嘱: □ 术前禁食水 □ 术前用抗菌药物皮试 □ 术区备皮 □ 术前灌肠 □ 配血 □ 术中特殊用药 □ 其他特殊医嘱 |
护理工作 | □ 入院护理评估 | □ 观察患者病情变化 □ 患儿生活护理和患儿家属心理护理 | □ 做好备皮等术前准备 □ 提醒患儿家属患儿需术前禁食水 □ 术前患儿家属心理护理 |
□无 □有,原因: | □无 □有,原因: | □无 □有,原因: | |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第2-7天(手术日) 术前术后 | 住院第3-8天 (手术后第1天) | |
诊 疗 工 作 | □ 完善各项术前准备 | □ 手术 □ 向家属交代病情、手术过程及术后注意事项 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 观察生命体征及有无术后并发症并相应处理 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病程记录 □ 根据病情变化及时完成病程记录 □ 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 □ 根据患儿自主呼吸情况拔除气管插管 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 停术前用药 临时医嘱: □ 术前禁食水 □ 转小儿重症监护室 | 长期医嘱: □ 特级护理常规 □ 留置引流管并记录引流量 □ 强心利尿药 □ 抗菌药物 □ 保留尿管并记录尿量 □ 胃粘膜保护剂 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱: □ □ 补液 □ 血管活性药 □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱: □ 特级或一级护理,余同前 临时医嘱: □ 复查血常规 □ 换药 □ 止痛等对症处理 □ 补液 □ 血管活性药 □ 强心利尿药 |
护理工作 | □ 完善术前准备 □ 提醒患儿家属患儿术前禁食水 □ 术前患儿和家属心理及生活护理 | □ 观察患者病情变化并及时报告医生 □ 术后心理生活护理 | □ 术后心理与生活护理 |
□无 □有,原因: | □无 □有,原因: | □无 □有,原因: | |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第4-9天 (术后第2天) | 住院第5-17天 (术后第3天至出院前) | 住院第9-18天 (出院日) |
诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药或拆线(必要时) □ 常规抗感染治疗 □ 调整各重要脏器功能 | □ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: 同前 临时医嘱: □ 止痛等对症处理 □ 常规雾化、祛痰治疗和理疗 | 长期医嘱: □ 根据病情变化调整抗菌药物等长期医嘱 临时医嘱: □ 换药(必要时) □ 止痛等对症处理 □ 常规雾化、祛痰治疗和理疗 | 出院医嘱: □ 出院带药 □ 定期复查 □ 如有不适,随诊 |
护理工作 | □ 观察患儿病情变化 □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者病情变化 □ 指导患儿功能锻炼 □ 心理和生活护理 | □ 指导患者办理出院手续 □ 出院宣教 |
□无 □有,原因: | □无 □有,原因: | □无 □有,原因: | |
护士 签名 | |||
签名 |