狭颅症颅缝再造术

神经外科手术 手术 颅脑先天性畸形手术

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

xiá lú zhèng lú féng zài zào shù

2 英文参考

reconstruction of cranial suture for craniostenosis

6 ICD编码

02.0101

7 概述

狭颅症(craniostenosis)又称颅缝早闭,是指一条或多条颅缝在生理闭合前过早融合骨化。正常儿童一般在6岁时开始出现骨化,30岁左右才能完全融合,而新生儿脑重量在第一年约增加135%,头颅周径增大50%。如果出生后1~2年内颅缝融合,就限制了脑组织的正常发育,同时可导致各种头颅畸形,例如舟状头(矢状缝早闭)、扁头畸形(冠状缝早闭)、尖头畸形(全部颅缝早闭)等(图4.13.1-1)。

8 适应

狭颅症颅缝再造术适用于:

1.头颅畸形明显,有眼球突出者。

2.大脑发育障碍,智能低下者。

3.有颅内压增高视力下降者。

4.颅骨X光片显示颅缝闭合骨质密度增高者。

9 禁忌症

1.重度营养不良,或有明显贫血者。

2.体内重要脏器损害,功能不正常者。

3.头皮有感染者。

10 术前准备

1.摄颅骨正、侧位X线片,确定颅缝骨化早闭的位置及其范围。

2.测量并记录头颅各径线长度,以便术后观察对比。

11 麻醉体位

一般采用全麻,如用基础加局麻,一定要保持呼吸道通畅。手术体位可用仰卧位侧卧位,个别用侧俯卧位

12 手术步骤

12.1 1.冠状缝再造术

(1)发际内冠状切口,两侧达颧弓上缘(图4.13.1-2),皮瓣向前翻转。沿冠状缝切除骨膜,约宽3cm(图4.13.1-3)。婴幼儿颅骨骨膜成骨功能非常活跃,切除骨膜后,可以延缓术后颅缝再闭。

(2)在骨化的冠状缝上钻孔,用咬骨钳咬一骨沟,宽1.5cm,两侧达颞骨鳞部,形成一人工的冠状缝(图4.13.1-4)。

(3)因为婴儿颅骨成骨活跃,术后3~6个月可自行闭合。为了防止颅缝再次骨化,用聚乙烯薄膜包裹骨缘,颅骨内外都要包上1cm,并在骨缘钻数个小孔,用丝线缝合固定。此外,有人先用化学药物烧灼骨缘和显露的硬脑膜然后再用薄膜包裹骨缘(图4.13.1-5)。常用药物有Zenker液(不含醋酸)、60%碘酊和无水乙醇

(4)彻底止血,皮瓣下放置橡皮片引流,按层间断缝合头皮。

12.2 2.矢状缝再造术

(1)头部中线切口,从发际开始,向后越过人字缝3cm(枕外粗隆上2~3cm),头皮向两侧牵开(图4.13.1-6)。

(2)切除额顶部颅骨骨膜,宽为5~6cm(图4.13.1-7)。

(3)于头颅中线旁两侧各1.5cm处,沟状切除颅骨,沟宽1.5cm,向前越过冠状缝,向后跨越人字缝,矢状窦表面的颅骨予以保留(图4.13.1-8)。也有作者主张,仅在矢状缝上做一条骨沟即可达到目的,手术简单,出血不多,不会损伤矢状窦。

(4)骨沟边缘包裹聚乙烯薄膜,方法同冠状缝再造术。

(5)皮下置橡皮片引流,分层缝合头皮。

12.3 3.额缝再造术

(1)发际内冠状切口,两侧达颧弓上缘,皮瓣向前翻开,暴露鼻根部。

(2)切除额部中线骨膜,约宽3cm(图4.13.1-9),即可见额骨中线形成一条隆起的骨嵴,从前囟向鼻根部伸延,前额部呈三角头畸形(trigonocephaly)。

(3)在骨嵴上钻孔,用咬骨钳咬除骨嵴,前至鼻根部,后达冠状缝。骨沟宽度取决于骨嵴大小,一般为1.5~2.0cm(图4.13.1-10)。在鼻根部常有1~2条小静脉,走行于矢状窦与鼻根之间,用双极电凝处理后切断。颅骨边缘用骨蜡止血

(4)颅骨骨缘用聚乙烯薄膜包裹,以防止额缝再次闭合方法同冠状缝再造术。

(5)彻底止血后,皮下置橡皮片引流,按层缝合头皮。

12.4 4.人字缝再造术

(1)于顶后(矢状缝后端)向两侧弧形切开头皮,皮瓣向枕部翻开(图4.13.1-11)。

(2)沿人字缝切除颅骨骨膜,约宽4cm。在中线旁1cm钻孔,注意损伤矢状窦。然后沟状切除颅骨,跨过矢状窦,向两侧达鳞状缝。骨沟约宽2cm。要及时妥善处理乳突附近的导静脉出血,骨缘用骨蜡止血(图4.13.1-12)。

(3)骨沟边缘包裹聚乙烯薄膜,方法同冠状缝再造术。

(4)彻底止血,皮瓣下置橡皮片引流,按层缝合头皮。

12.5 5.全颅缝再造术

(1)婴儿期手术分两期进行。顶部冠状切口;第一期将头皮翻向前,广泛切除冠状缝及矢状缝区颅骨骨膜(图4.13.1-13)。

(2)沿冠状缝切开颅骨,约宽1.5cm,两侧越过鳞状缝,必要时再辅以颞肌下减压术然后在矢状缝两侧旁开1.5cm处,左右各切除1.5cm宽的骨沟。此两条骨沟向前越过冠状缝处骨沟(图4.13.1-14)。

(3)骨缘以聚乙烯薄膜包裹,皮下置橡皮片引流,缝合头皮。

(4)1~2周后,病儿完全恢复,做第二期手术,原切口切开后,头皮翻向后,广泛切除顶部及人字缝区骨膜

(5)于矢状缝两旁紧接第一期手术做成的骨沟,向后咬除颅骨,跨过人字缝,再沿人字缝沟状切除颅骨,宽1.5cm,达颞后部(图4.13.1-15)。

(6)彻底止血,皮下置引流片,缝合头皮。

儿童期手术,因头颅比较大,须分别在顶前、顶后做两个冠状切口,两切口间距离应够宽,以免头皮发生坏死颅骨切除方法同上。

12.6 6.颅骨广泛切开法

为达到颅骨分离减压、颅腔扩大的目的,对全颅缝早闭者,可行颅骨广泛切开术。手术在左右两侧分两期进行,间隔时间为3~4周,一般先做右侧。

(1)做半颅大切口,始于一侧额颞部发际,沿额骨粗隆中部转向中线,经矢状缝至人字缝尖,再由此呈弓形向下,平行于人字缝,止于距耳郭2cm处,形成一个大的头皮瓣,并越过颞肌上缘,翻向颞侧(图4.13.1-16)。

(2)沿切口环形切除颅骨骨膜,宽3cm,再于额顶和顶枕部各切除一块骨膜,约2cm×2cm。也可将额顶枕部骨膜广泛切除(图4.13.1-17)。

(3)沿头皮切口线内1cm处钻孔,孔间距离为3~4cm。矢状窦旁钻孔应离中线约2cm,颞部钻孔位于颞肌上缘(图4.13.1-18)。

(4)如由于颅内压较高,钻孔处可见脑膜呈泡状膨出,因此,要输入甘露醇降低颅内压,待出现脑搏动后再行颅骨切除。在骨孔间咬开颅骨,骨沟宽1.5cm,形成一椭圆形的额、顶、枕骨瓣,再在基底部中央处做一“T”形骨沟,其前后各保留一宽0.5~1.0cm的骨桥。此外,还可在颅骨中央向中线垂直咬开一骨沟,达对侧中线旁,使颅腔充分扩展(图4.13.1-19)。

(5)彻底止血后,皮下置引流片,缝合头皮。

12.7 7.二期手术(对侧)

方法同上(图4.13.1-20)。

13 中注意要点

1.保持呼吸道通畅  狭颅症的婴幼儿,往往有颅内压增高、颅底下陷、副鼻窦发育不良,个别还有后鼻道、咽腔狭窄,容易出现呼吸不畅。在俯卧位时,更容易发生呼吸道阻塞,故手术自始至终都要注意保持呼吸道通畅。

2.减少出血与纠正失血  由于手术切口比较长,皮瓣也较大,婴幼儿又对失血耐受性差,因此术中应尽量减少出血;同时要及时补血防止发生休克。如血管太细,输液速度不快,应先作静脉切开,保证输液输血通畅。

3.婴儿颅骨骨膜和硬脑膜外层的成骨功能非常活跃,手术时要将骨缝两侧的骨膜广泛切除。也可用药物烧灼硬脑膜外层,预防或推迟颅缝骨化再生。若硬脑膜太薄,特别是有裂口时,不应用药物烧灼,以免损伤组织。此外,骨缘应牢靠地包以塑料薄膜,近年多用硅胶膜,限制骨再生,以提高手术效果,也有作者主张,骨缘不用薄膜包缝,同样达到目的。

14 术后处理

1.术后头颅体积很快增大,头皮张力可能紧张,所以术后包扎不能太紧,以预防头皮坏死

2.术后因喉水肿、舌后坠等原因可引起呼吸道梗阻,严重者发生窒息而死亡,所以术后一定要严密监护,保持呼吸道通畅。如发生急性喉水肿呼吸困难时,宜早做气管切开

3.引流液如是血性,渗出虽非大量,但在婴儿仍有可能引起休克,故应及时补充血液。

15 并发症

15.1 1.静脉损伤

狭颅症的手术治疗,多跨过上矢状窦,在钻孔或切除颅骨时,可能会损伤或撕破,特别在前囟分离脑膜时,由于粘连比较紧,容易撕破矢状窦。所以,术中应仔细分离,避免损伤。一旦出现,要扩大骨缺损区,用筋膜覆盖止血或修补裂口。

15.2 2.硬脑膜外血肿

常因骨缘渗血或导静脉出血,由于出血速度慢,血肿逐渐形成,故临床症状多不明显。若病儿术后精神不振或烦躁不安,或有神经损害体征时,应毫不犹豫地做CT检查。早期清除血肿后可以完全康复

15.3 3.头皮血肿

多因术中止血不彻底或术后引流不畅所致,帽状腱膜下血肿更易发生。为此,术中止血要完善,术后引流要通畅。若出现血肿,可以穿刺吸出,2~3次后多能治愈

15.4 4.头皮感染

开始是局部红肿,重者皮下积脓。一旦发现应加强抗感染治疗,辅以局部理疗,有脓肿时要及时切开引流。

编辑:banlang 审核:sun
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