4 疾病概述
外阴上皮样肉瘤是一种罕见的阴阜、阴蒂软组织恶性肿瘤，亦好发于青年男性的四肢。发病年龄最小21 岁、最大57 岁、中位年龄32 岁。好发于大阴唇、阴蒂、和尿道周围。起初时肿块很小，位于皮下，可无任何症状，在体检或无意中发现。以后肿块逐渐增大，侵犯皮肤形成溃疡，当合并感染时可出现疼痛出血。部分表现为进行性增大的结节，可为单个或多个结节。
6 症状体征
外阴肉瘤好发于大阴唇、阴蒂、和尿道周围。起初时肿块很小，位于皮下，可无任何症状，在体检或无意中发现。以后肿块逐渐增大，侵犯皮肤形成溃疡，当合并感染时可出现疼痛出血。部分表现为进行性增大的结节，可为单个或多个结节。大小一般为1.5～4.0cm，也有大至9cm，小至0.5cm 的。位于浅表的肿瘤，早期就引起皮肤溃疡。深在者往往沿深筋膜生长，硬韧。结节状区域不易活动，有时有疼痛或压痛。
8 病理生理
外阴上皮样肉瘤为实性肿块，可见1 个或多个坚硬的结节状物无包膜，切面有光泽，可呈鱼肉样，淡红色、灰白色或暗黄色。质脆而软，但有些纤维较多的病灶则质地较韧实。较大的病灶中央可伴有出血和坏死，周围有致密的纤维组织包绕。
光镜下本瘤特点为结节中央坏死，瘤细胞呈栅栏状围绕坏死区，结节周边为硬化的胶原纤维，也穿梭于瘤细胞之间。越近结节中央瘤细胞越呈上皮样，有一定排列，而越近周边部，瘤细胞呈梭形。瘤细胞胞浆大，嗜酸性。核圆形、卵圆形、空泡状、核仁明显、分裂象多。瘤细胞可出现钙化、骨化、黏液变、囊性变、裂隙状。电镜下瘤细胞周围无基膜，胞浆内粗面内质网、高尔基器丰富，中间丝丰富并有肌纤维母细胞样的纵形排列。有指状细胞突起并形成桥粒样连接。免疫组化呈双向表达， 即上皮和间叶两种抗体均阳性。Vimentin 、cytokeratin、EMA 均弥漫阳性。Cytokeratin 各型中，可见CK7、CK8、CKl3、CKl6、CKl8 和CKl9 等阳性。大部分细胞CD34 和β-catenin 阳性表达，偶尔可表现为desmin、HMB45 等阳性，而S-100、CD31 大多为阴性。
9 诊断检查
诊断：外阴上皮样肉瘤有时诊断确实很困难，需结合临床、实验室检查、组织病理学检查加以诊断。因本瘤生长缓慢，无特殊不适，临床中容易发生误诊，应先排除转移可能，同时借助于光镜、电镜和各项免疫组化指标检测或特殊染色，必要时检测细胞遗传学异常。Kasamatsu 等(2001)报道1 例外阴上皮样肉瘤被误诊达8 年。患者在外阴结节初次切除后诊为皮肤坏死，复发后再次局部切除诊为瘢痕增生，第二次复发伴局部浅表腹股沟淋巴结水肿，活检认为是肉芽肿性淋巴结炎，直至后来重新阅片时才正确诊为上皮样肉瘤。
10 鉴别诊断
与巴氏腺囊肿、炎症性肉芽肿、纤维瘤、脂肪瘤等鉴别。另外，本瘤还需与低分化鳞癌、腺癌以及上皮样外周神经纤维瘤、上皮样平滑肌肉瘤、上皮样横纹肌肉瘤、上皮样血管肉瘤、单相上皮型滑膜肉瘤、无色素性恶性黑色素瘤和恶性横纹肌样瘤等鉴别。
11 治疗方案
Kasamatsu 等认为诊断后需立即行根治性外阴切除，至少行局部病灶广泛切除术和腹股沟淋巴结切除。Tialma 等发现5 例仅行局部肿块切除的患者中有2例分别随访52 个月、56 个月未见复发和转移。但鉴于上皮样肉瘤局部复发率和远处转移率分别高达77%～87%、45%～58%，所以应首选局部病灶广泛切除术，包括周围正常组织至少2cm，并强调尽量保留阴蒂。Tjalma 等还发现在5 例行腹股沟淋巴结切除的患者中，仅1 例确诊有淋巴结转移。即使切除转移淋巴结也只有姑息性作用，而不能预防局部复发和远处转移，故认为区域淋巴结的处理以可疑淋巴结取样性切除为佳。另外放疗和化疗多作为术后的辅助治疗，单独放、化疗效果不可靠。
1.抗癌化疗 病期稍晚、组织上核分裂活跃的肉瘤，根治术前后结合化疗可改善预后。目前常用的治疗软组织肉瘤的抗癌化疗方案有：
(1)VAC 方案：长春新碱(vincristine)1.5mg/㎡，静注，第1，8 天；放线菌素或放线菌素D(更生霉素)400～600μg/㎡；静注，第1～4 天；环磷酰胺(cyclo-phosphamide)300mg/㎡，静注，第1，4，8 天。3～4 周重复使用，但要视骨髓功能恢复情况而定。有报道用此方案治疗盆腔肉瘤可延长生存期4～5 倍(Rivard，1975)。
(2)ADIC 方案：多柔比星(阿霉素)60mg/㎡，静滴，第1 天；达卡巴嗪(氮烯咪胺)(DTIC)250mg/㎡，静滴，第1～5 天。有效率42%(Beretta，1983)。
(3)CYVADIC 方案：环磷酰胺500mg/㎡，静滴，第2 天；长春新碱1.5mg/㎡，静注，第1，8 天；达卡巴嗪(氮烯咪胺)250mg/㎡，静滴，第2 天。疗程间隔4周。有效率47%。
2.恶性淋巴瘤病灶局限者，先行手术切除，术后化疗，常用方案为
(1)COP 方案：环磷酰胺800mg/㎡。，静注，第1 天及第15 天；长春新碱1.4mg/㎡，静注，第1 天；泼尼松(强的松)100mg，口服，第1～5 天。3 周重复1 个疗程。有效率80%以上(潘启超，1989)。
(2)CHOP 方案：环磷酰胺750mg/㎡。静滴，第1 天；多柔比星(阿霉素)50mg/㎡，静滴，第1 天；长春新碱1.4mg/㎡，静注，第1 天；泼尼松(强的松)100mg，口服，第1～5 天。3 周重复1 个疗程，有效率达90%以上。
12 并发症
易并发感染。
13 预后及预防
预后：早诊断、早期广泛切除病灶将有助于改善预后。随访0～312 个月(平均56 个月)，11 例存活，占47.8%。术后有9 例患者在1～24 个月内局部复发，复发后4.5～180 个月死亡，均死于远处转移。常见的转移部位有肺和区域淋巴结，还可见转移至头皮、肝等部位。与不良预后相关的因素有：近侧型、肿块＞5cm、血管侵犯、远处转移和高的核分裂数等。
预防：定期进行体格检查、尽可能早期发现、早期治疗、做好随访工作。
15 特别提示
定期进行体格检查、尽可能早期发现、早期治疗、做好随访工作。