2 基本信息
《缩窄性心包炎临床路径(2017年版)》由国家卫生计生委办公厅委托中华医学会组织专家制(修)定,在中华医学会网站发布。
3 发布通知
国卫办医函[2017] 537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
4 临床路径全文
缩窄性心包炎临床路径(2017年版)
4.1 一、缩窄性心包炎临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为缩窄性心包炎(ICD-10:I31.101-I31.102)行心包剥脱术(ICD-9-CM-3:37.31004)
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心脏外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学》(8年制和7年制教材临床医学专用,人民卫生出版社)
1.病史:可有结核病史。
2.有明显症状体征:呼吸困难、尿少、肝大、腹胀、水肿,肝淤血和腹水体征。
3.辅助检查:心电图、胸部X线检查,超声心动图,心脏CT,心脏磁共振,冠状动脉造影(年龄大于50岁)。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-心脏外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学》(8年制和7年制教材临床医学专用,人民卫生出版社)
心包剥脱术(ICD-9-CM-3:37.31004)
4.1.4 (四)标准住院日≤18天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:I31.101-I31.102缩窄性心包炎疾病编码。
2.有明确手术指征,无手术禁忌。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
5.年龄≤70岁。
6.心功能≤III级或EF≥45%
4.1.6 (六)术前准备7-10天。
4.1.6.1 1.必须完成的检查项目:
(1)血尿便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、术前感染疾病筛查、血型+术前配血、;
4.1.6.2 2.根据患者病情可选择的检查项目:
(1)结核活动指标(PPD试验、结核抗体等)、红细胞沉降率(ESR)、腹部超声、血气分析和肺功能(高龄或既往有肺部病史者)、冠状动脉造影(年龄≥50岁);
(2)有其他专业疾病者及时请相关科室会诊。
4.1.7 (七)选择用药。
抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
4.1.8 (八)手术日为入院10天以内。
3.手术植入物:无。
4.1.9 (九)术后住院恢复≤14天。
1.必须复查的检查项目:
2.术后用药:
(1)抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间;
4.1.10 (十)出院标准。
3.没有需要住院处理的并发症和/或其他合并症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.围手术期并发症:心功能不全、出血、胸膜腔积液、腹水、术后伤口感染等造成住院日延长和费用增加。
2.合并有其他系统疾病,可能导致这些疾病加重而需要治疗,从而延长治疗时间和增加住院费用。
5.其他患者方面的原因等。
4.2 二、缩窄性心包炎临床路径表单
适用对象:第一诊断为缩窄性心包炎(ICD-10:I31.101-I31.102)
行心包剥脱术(ICD-9-CM-3:37.31004)
患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号
住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 ≤18 天
时间 | 住院第1天 | 住院第2-9天 (完成术前准备日) | 住院第7-10天 (术前日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 初步的诊断和治疗方案 □ 开检查、化验单 | □ 上级医师查房 □ 继续完成术前化验检查 □ 完成必要的相关科室会诊 | □ 向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时) □ 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 □ 完成各项术前准备 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 心外科二级护理常规 □ 饮食 □ 每日测体重 □ 强心、利尿药 临时医嘱: | 长期医嘱:(加) □ 患者基础用药 □ 既往用药 临时医嘱: □ 根据会诊科室要求开检查和化验单 □ 对症处理 | 长期医嘱:同前 临时医嘱: 术前医嘱: □ 准备明日在全麻下行心包剥脱术 □ 术前禁食水 □ 术前用抗生素皮试 □ 术区备皮 □ 术前灌肠 □ 配血 □ 术中特殊用药 □ 其他特殊医嘱 |
主要护理 工作 | □ 入院护理评估 | □ 观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 | □ 做好备皮等术前准备 □ 提醒患者术前禁食水 □ 术前心理护理 |
病情变异记录 | □ □无 □有,原因: □ 1. □ 2. | □ □无 □有,原因: □ 1. □ 2. | □ 无 □有,原因: □ 1. □ 2. |
护士 签名 | □ | □ | □ |
签名 | □ | □ | □ |
时间 | 住院第8-11天 (手术日) | 住院第9-12天 (术后第1日) | 住院第10-13天 (术后第2日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 手术 □ 向家属交代病情、手术过程及术后注意事项 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病程记录 □ 根据病情变化及时完成病程记录 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 特级护理常规 □ 饮食 □ 留置引流管并计引流量 □ 强心利尿药 □ 抗生素 □ 保留尿管并记录尿量 □ 胃粘膜保护剂 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱: □ 今日在全麻下行心包剥脱术 □ 补液 □ 血管活性药 □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱: □ 特级或一级护理,余同前 临时医嘱: □ 复查血常规 □ 换药 □ 止痛等对症处理 □ 补液 □ 血管活性药 □ 强心利尿药 | 长期医嘱: □ 同前 临时医嘱: □ 止痛等对症处理 |
主要护理 工作 | □ 观察患者病情变化并及时报告医生 □ 记24小时出入量 □ 术后心理与生活护理 | □ 记24小时出入量 □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 |
病情变异记录 | □ □无 □有,原因: □ 1. □ 2. | □ □无 □有,原因: □ 1. □ 2. | □ □无 □有,原因: □ 1. □ 2. |
护士 签名 | □ | □ | □ |
签名 | □ | □ | □ |