心包切开引流术

心血管外科手术 手术 急性化脓性心包炎手术

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

xīn bāo qiē kāi yǐn liú shù

2 英文参考

pericardiostomy

3 手术名称

心包切开引流术

5 分类

心血外科/急性化脓性心包炎手术

6 ICD编码

37.1204

7 概述

急性化脓性心包炎致病菌侵犯心包引起的急性炎症病原菌通常为金黄色葡萄球菌链球菌肺炎双球菌脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌(hemophilus influenza)等。较少见的致病菌绿脓杆菌大肠杆菌变形杆菌、沙门菌等。其他病原体如阿米巴原虫、放线菌、球孢子菌等亦可引起。在我国则以金黄色葡萄球菌引起者较为多见。化脓性心包炎感染途径有:①邻近器官感染扩散,如肺炎脓胸、膈下感染肝脓肿蔓延至心包,以肺部感染直接扩散心包者为常见;②血源感染化脓性骨髓炎脑膜炎化脓性关节炎中耳炎及脓毒败血症经血源播散至心包

心包遭受急性感染后,浆膜充血水肿,大量白细胞浸润及浆液纤维素渗出,积聚心包腔内。由于心包纤维结缔组织构成,其伸展度有限。当炎性渗出液增长过速,可使心包腔内压力骤然增加,压迫心脏,尤其是右心系统,使其舒张受阻,回心血流受阻,心排血量减少,血压下降,造成心脏压塞。若不及时穿刺或引流减压,则可迅速危及患者生命。如在急性期治疗不当,病程迁延,则可能导致慢性缩窄性心包炎

8 适应

化脓性心包炎经确诊均应作心包切开引流术,不宜拖延。心包腔积脓增长迅速或脓液黏稠,心包穿刺无效,病人持续有脓毒血症或心脏压塞者,均应迅速行心包切开引流术。常用的手术径路有胸骨剑突下径路及胸骨旁肋床径路。

9 术前准备

1.抗感染治疗。

2.全身支持疗法,纠正贫血、低血浆蛋白电解质紊乱等,给予高蛋白饮食,少量输血白蛋白,以改善全身情况。并维持电解质平衡

3.腹水严重,影响呼吸和循环明显者,可适当抽腹水减轻压迫,一般宜在手术前2、3日进行。

4.如心脏受压严重,又不能立即进行心包切开引流,可于引流前行心包穿刺减压,以改善心肺功能

10 麻醉

宜用局麻,或肋间神经阻滞加局麻,亦可用静脉麻醉,但要避免用易致血压下降的麻醉剂

11 手术步骤

11.1 剑突下心包切开引流术

(1)在剑突下2cm处的上腹部做长约4~5cm之横行皮肤切口(图6.5.2-1)。

(2)切开腹直肌前鞘。

(3)全部摘除胸骨剑突。

(4)钝性分离与膈肌有纤维连续的腹横筋膜(图6.5.2-2)。

(5)显露心包膈面,穿刺心包抽得脓液后(图6.5.2-3),横行切开心包(图6.5.2-4),放出脓液,切除一块心包,并将切缘缝于皮下,以利引流(图6.5.2-5)。本法的优点为不须过多分离组织创伤小,且不进入胸、腹腔,适用于危重病人。

11.2 胸骨心包切开引流术

实践证明传统心包切开引流方法弊端较大,本手术方法已证明优于传统方法

1.体位 斜坡卧位

2.切口 沿左第5肋软骨作5cm横切口,切除肋软骨约4cm,自肋床进入心前区。若有胸膜覆盖,应将其向左推开[图1-1]。

1-1 沿左第4肋软骨切口

3.作心包牵引线 将心包前的疏松结缔组织推开,显露出水肿增厚的心包,在心包前壁作两个牵引线。

4.穿刺 在两牵引线间穿刺,如获脓液,即证明确系心包前壁。

5.切开心包 在牵引线间切开心包,立即将吸引器伸入心包腔内吸引脓液,以免溢出。吸尽脓液后用手指伸入心包内,向四周探查,分开所有纤维素隔,剥离附着于心包或心表的纤维素块,并将其掏出。

6.切除部分心包 在不扩大胸壁切口的条件下,尽可能将前壁的心包切除(用电刀切可同时止血,如不用电刀,则应将心包血管缝扎),下缘应将前壁心包完全切掉达膈肌处,使心包腔与前纵隔自由交通,没有阻隔。

7.置引流管 于前纵隔置一软胶皮引流管,管内径不小于0.8cm,剪1~2个侧孔,于剑突与左肋弓间切一小口后拉出。注意引流管不是放在心包腔内,而是放在与心包自由交通的前纵隔内,以免刺激心脏[图1-2~3]。

1-2 经左肋弓下戳口置引流管

1-3 引流管位置

8.缝合切口 缝合引流口后用结扎线固定引流管。将切口分两层缝合,即肌肉为一层,皮下组织皮肤为另一层。缝合肌肉后要彻底冲洗伤口最后再缝合皮肤

12 中注意事项

1.如胸膜破损,应尽量修复

2.彻底分开心包纤维素膈,清除纤维素和脓苔,冲洗心包腔和前纵隔。

3.切除心包前壁时要彻底止血,要边止血边切除。

4.引流管的侧孔必须处于病人半卧位时的最低位。

13 术后处理

1.保持引流管通畅,如果为脓苔或纤维素所阻塞,可用吸引器吸引、冲洗,甚至可以更换引流管

2.拔管的指征是 ①体温白细胞正常;②x线及超声检查证明前纵隔及心包内没有积液征;③肝不大,静脉压不高;④引流量减少达每日不超过10ml,拔管之后可改为开放引流,之后每3~4日退出引流管1~2cm,直到完全拔除。

3.术后可能大量利尿,应防止水与电解质平衡紊乱,尤其要充分补钾。

编辑:banlang 审核:sun
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