7 概述
急性化脓性心包炎为致病菌侵犯心包引起的急性炎症。病原菌通常为金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌和流感嗜血杆菌(hemophilus influenza)等。较少见的致病菌有绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、沙门菌等。其他病原体如阿米巴原虫、放线菌、球孢子菌等亦可引起。在我国则以金黄色葡萄球菌引起者较为多见。化脓性心包炎的感染途径有:①邻近器官感染的扩散,如肺炎、脓胸、膈下感染或肝脓肿蔓延至心包,以肺部感染直接扩散至心包者为常见;②血源性感染如化脓性骨髓炎、脑膜炎、化脓性关节炎、中耳炎及脓毒败血症经血源播散至心包。
心包遭受急性感染后,浆膜层充血水肿,大量白细胞浸润及浆液纤维素渗出,积聚在心包腔内。由于心包为纤维结缔组织构成,其伸展度有限。当炎性渗出液增长过速,可使心包腔内压力骤然增加,压迫心脏,尤其是右心系统,使其舒张受阻,回心血流受阻,心排血量减少,血压下降,造成心脏压塞。若不及时穿刺或引流减压,则可迅速危及患者生命。如在急性期治疗不当,病程迁延,则可能导致慢性缩窄性心包炎。
8 适应证
化脓性心包炎经确诊均应作心包切开引流术,不宜拖延。心包腔积脓增长迅速或脓液黏稠,心包穿刺无效,病人持续有脓毒血症或心脏压塞者,均应迅速行心包切开引流术。常用的手术径路有胸骨剑突下径路及胸骨旁肋床径路。
9 术前准备
1.抗感染治疗。
2.全身支持疗法,纠正贫血、低血浆蛋白和电解质紊乱等,给予高蛋白饮食,少量输血或白蛋白,以改善全身情况。并维持电解质平衡。
11 手术步骤
11.1 剑突下心包切开引流术
(1)在剑突下2cm处的上腹部做长约4~5cm之横行皮肤切口(图6.5.2-1)。
(2)切开腹直肌前鞘。
(3)全部摘除胸骨剑突。
(4)钝性分离与膈肌有纤维连续的腹横筋膜(图6.5.2-2)。
(5)显露心包膈面,穿刺心包抽得脓液后(图6.5.2-3),横行切开心包(图6.5.2-4),放出脓液,切除一块心包,并将切缘缝于皮下,以利引流(图6.5.2-5)。本法的优点为不须过多分离组织,创伤小,且不进入胸、腹腔,适用于危重病人。
11.2 胸骨旁心包切开引流术
实践证明传统的心包切开引流方法弊端较大,本手术方法已证明优于传统方法。
2.切口 沿左第5肋软骨作5cm横切口,切除肋软骨约4cm,自肋床进入心前区。若有胸膜覆盖,应将其向左推开[图1-1]。
1-1 沿左第4肋软骨切口
3.作心包牵引线 将心包前的疏松结缔组织推开,显露出水肿增厚的心包,在心包前壁作两个牵引线。
5.切开心包 在牵引线间切开心包,立即将吸引器伸入心包腔内吸引脓液,以免溢出。吸尽脓液后用手指伸入心包内,向四周探查,分开所有纤维素隔,剥离附着于心包或心表的纤维素块,并将其掏出。
6.切除部分心包 在不扩大胸壁切口的条件下,尽可能将前壁的心包切除(用电刀切可同时止血,如不用电刀,则应将心包血管缝扎),下缘应将前壁心包完全切掉达膈肌处,使心包腔与前纵隔自由交通,没有阻隔。
7.置引流管 于前纵隔置一软胶皮引流管,管内径不小于0.8cm,剪1~2个侧孔,于剑突与左肋弓间切一小口后拉出。注意引流管不是放在心包腔内,而是放在与心包自由交通的前纵隔内,以免刺激心脏[图1-2~3]。
1-2 经左肋弓下戳口置引流管
1-3 引流管位置
8.缝合切口 缝合引流口后用结扎线固定引流管。将切口分两层缝合,即肌肉为一层,皮下组织与皮肤为另一层。缝合肌肉后要彻底冲洗伤口最后再缝合皮肤。