2 基本信息
《慢性肾衰竭拟行血液净化治疗的临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、慢性肾衰竭拟行血液净化治疗临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为慢性肾衰竭(ICD-10:N18.900),尿毒症(ICD-10:N19.x01),慢性肾脏病5期(ICD-10:N18.001);或慢性肾脏病4期(ICD-10:N18.804)。
行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3:39.27)、血液透析半永久性导管植入术或腹膜透析管置入术(ICD-9-CM-3:54.9301),住院期间需临时血液透析/腹膜透析。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。
1. 有或无慢性肾脏病史。
2.实验室检查:肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2,残余肾功能每周Kt/V小于2.0,可诊断慢性肾衰竭尿毒症期,慢性肾脏病5期。肾小球滤过率小于30ml/min/1.73m2,可诊断慢性肾脏病4期。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。
根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》、《临床技术操作规范-肾脏病学分册》、《腹膜透析操作标准规程》和《血液透析操作标准规程》进行治疗。
1、临时性血液透析:存在严重酸中毒、水电解质紊乱、中毒、水负荷过重、尿毒症严重并发症。
2、维持性透析
①腹膜透析: 有肾脏替代治疗的适应症,或者有长期血液透析绝对禁忌症,行腹膜透析管置入术。
②血液透析: 有肾脏替代治疗的适应症,或者有腹膜透析的绝对禁忌症,建立血液透析通路。对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者,可酌情提早建立血管通路。对于血管条件差,难以行动静脉内瘘成形术或人工血管动静脉内瘘成形术患者行血液透析半永久性导管置入术。
3.征得患者或其代理人的同意,自愿选择。
4.1.4 (四)标准住院日为10-28天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合慢性肾衰竭(ICD-10:N18.900),尿毒症(ICD-10:N19.x01),慢性肾脏病5期(ICD-10:N18.001);或慢性肾脏病4期(ICD-10:N18.804)编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备2-14天完善检查、并发症治疗。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、便常规+潜血。
(2)肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、D-二聚体、感染性疾病筛查(乙型、丙型、HIV、梅毒等)、铁代谢指标、iPTH。
(5)腹部超声。
必要时行股静脉、颈内静脉超声,浅静脉DSA、MRA或CTA,胸部CT及腹部CT。必要时可行24小时蛋白定量,糖化血红蛋白,血浆蛋白电泳,血清免疫固定电泳,血ANCA,血ENA谱,血双链DNA,血抗核抗体,血免疫球蛋白7项,血肿瘤标记抗原等化验以寻找肾衰竭病因。腹透管置入术后的患者必要时可做立位腹平片。
4.1.7 (七)选择用药。
抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,预防性使用抗菌药物。
临时深静脉置管血液透析:根据患者毒素水平、水负荷情况、电解质及酸中毒情况需立即开始透析,同时为透析长期通路手术创造条件。
尿毒症并发症对症支持药物:纠正肾性贫血、高血压、代谢性酸中毒、继发甲状旁腺功能亢进、高磷血症、心力衰竭、肺部感染、营养不良、电解质紊乱等药物。
4.1.8 (八)手术日为入院第3-15天(视病情决定)。
4.1.9 (九)术后住院恢复、相关培训及并发症继续治疗、再评估时间为第住院第4-28天。
术后用药:根据患者情况选择抗菌药物,按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,预防性使用抗生素不超过24小时。有明确感染征象根据病情决定抗生素疗程。
4.1.10 (十)出院标准。
1.伤口愈合好。
2.无需要继续住院诊治的手术并发症/合并症。
4. 指导患者及家属学会腹膜透析操作流程、外口换药及注意事项(腹膜透析),考核合格。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
3.临床达到出院标准,但由于患者及家属不合作,拒不出院。
5.达到慢性肾脏病5期,但尿量不少、营养良好、没有症状,预计1年内不会进入透析者,不进入本路径。
4.2 二、慢性肾衰竭拟行血液净化治疗临床路径表单
适用对象:第一诊断为慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期或4期,拟行血液净化治疗的患者
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日10-28天
时间 | 住院第1天 | 住院第2-15天(手术前) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 | □ 上级医师查房 □ 评估病情,治疗并发症 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成病历书写 □ 完成术前准备与术前评估 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书 □ 确定腹膜透析管置入术方案或初步确定内瘘建立部位和日期 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 肾脏病护理常规 □ 一级护理/二级护理 □ 低盐优质低蛋白低磷饮食 □ 患者既往的基础用药 □ 对症治疗(肾性贫血、高血压、代谢性酸中毒、继发甲状旁腺功能亢进、高磷血症、心力衰竭、肺部感染等药物)。 临时医嘱: □ 血常规、尿常规、粪常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查、铁代谢、iPTH □ 血清免疫固定电泳,血ANCA,血自身抗体,血肿瘤标记抗原等(必要时) □ 浅静脉DSA、MRA或CTA(必要时) □ 血液透析(必要时) | 长期医嘱: □ 肾脏病护理常规 □ 一级护理/二级护理 □ 低盐优质低蛋白低磷饮食 □ 患者既往基础用药 □ 调整对症治疗用药 临时医嘱: □ 术前医嘱: 1)常规准备明日在局麻下行上肢动脉-静脉内瘘成型术/血液透析半永久性导管置入术或局麻下行腹膜透析管置入术 2)药品及物品准备 □ 备术前抗菌药物 □ 术中用药 □ 其他特殊医嘱 □ 血液透析(必要时) |
主要 护理 工作 | □ 入院护理评估 □ 宣教 | □ 宣教、备皮等术前准备 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士签名 | ||
医师签名 |
时间 | 住院第3-22天 (手术日) | 住院第4-23天 (术后第1日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 上级医师查房 □ 术后观察腹透管/血管通路是否通畅,局部伤口及患者术后状态 □ 患者既往的基础用药及并发症治疗 | □ 住院医师完成病历书写 □ 注意观察体温、血压、动脉静脉内瘘部位血管杂音/腹膜透析管置入术后伤口情况等并局部换药 □ 开腹透/血透相关医嘱(必要时) □ 患者既往的基础用药及并发症治疗 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 上肢动脉-静脉内瘘成型术/血液透析半永久性导管置入术后护理常规或腹膜透析置管术后护理常规 □ 一级/二级护理 □ 低盐优质蛋白低磷饮食 □ 恢复因手术停用的药物 □ 抗菌药物 □ 患者既往基础用药 □ 并发症对症治疗 □ 腹膜透析机治疗(APD)医嘱(必要时) 临时医嘱: □ 抗菌药物皮试 □ 腹透管置入术后冲管, □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱: □ 术后护理常规 □ 一级或二级护理 □ 低盐优质蛋白低磷饮食 □ 患者既往基础用药 □ 并发症对症治疗 □ 腹膜透析机治疗(APD)医嘱(必要时) 临时医嘱: □ 止痛(根据情况) □ 抗菌药物(根据情况) □ 伤口换药(必要时) □ 立位腹平片(必要时) |
主要 护理 工作 | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者病情 □ 术后心理与生活护理 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士签名 | ||
医师签名 |
时间 | 住院第5-24天 (术后第2日) | 住院第6-27天 | 住院第10-28天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病历书写 □ 停用预防性抗生素 □ 开腹透/血透相关医嘱(必要时) □ 患者既往的基础用药及并发症治疗 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病历书写 □ 开腹透/血透相关医嘱(必要时) □ 患者既往的基础用药及并发症治疗 | □ 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 术后护理常规 □ 一级或二级护理 □ 低盐优质蛋白低磷饮食 □ 患者既往基础用药 □ 并发症对症治疗 □ 腹膜透析机治疗(APD)医嘱(必要时) 临时医嘱: □ 伤口换药(必要时) | 长期医嘱: □ 术后护理常规 □ 一级或二级护理 □ 低盐优质蛋白低磷饮食 □ 患者既往基础用药 □ 并发症对症治疗 □ 腹膜透析机治疗(APD)医嘱(必要时) 临时医嘱: □ 伤口换药(必要时) | 出院医嘱: □ 出院带药 □ 门诊随诊 □ 术后14天拆线 |
重点 护理 工作 | □ 观察患者病情 □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者病情 □ 术后心理与生活护理 | □ 指导患者办理出院手续 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |