1 概述
急性糜烂性胃炎（acute erosive gastritis）指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率[1]。是以胃黏膜多发性糜烂为特征的急性胃炎。又称应激性黏膜病变（Stress Related Mucosal Disease，SRMD）又称应激性溃疡、急性胃黏膜病变、急性出血性胃炎等[1]。近年来有上升趋势，本病已成为上消化道出血的重要病因之一，约占上消化道出血的20%。临床症状多为上腹部的隐痛或剧痛，伴恶心等症状。少数患者由于原发病症状较重，表现为呕血和（或）柏油样便，出血常为间歇性，部分病人表现为急性大量出血，病情较重，可出现失血性休克。
8 急性糜烂性胃炎的病因
引起急性单纯性胃炎的各种外源性刺激因子，尤其是乙醇与非甾体类抗炎药均可破坏胃黏膜屏障，使H及胃蛋白酶逆向弥散入黏膜而导致胃黏膜的急性糜烂。但一些危重疾病，如严重创伤、大面积烧伤、败血症、颅内病变、休克及重要器官的功能衰竭等严重应激状态更是常见的病因。
9 发病机制
应激状态时去甲肾上腺上腺上腺素和肾上腺皮质激素分泌增加，内脏血管收缩，胃血流量减少，不能清除逆向弥散的H+；缺氧和去甲肾上腺上腺上腺素使前列腺素合成减少，黏液分泌不足，HCO3-分泌也减少；应激状态时胃肠运动迟缓，幽门功能失调，造成胆汁反流，胆盐进一步损伤缺血的胃黏膜上皮，使胃黏膜屏障遭受破坏，最终导致黏膜发生糜烂与出血。病变多见于胃底及胃体部，有时累及胃窦，胃黏膜呈多发性糜烂，伴有点片状出血，有时见浅小溃疡，覆以白苔或黄苔。组织学检查见糜烂处表层上皮细胞有灶性脱落，腺体因水肿、出血而扭曲，固有层有中性粒细胞和单核细胞浸润。
10 急性糜烂性胃炎的临床表现
急性糜烂性胃炎发病前有服用非甾体类消炎镇痛药、酗酒以及烧伤、大手术、颅脑外伤、重要脏器功能衰竭等应激状态病史，临床症状多为上腹部的隐痛或剧痛，伴恶心等症状，由药物所致者，亦称为药物性胃炎。少数患者由于原发病症状较重，因此出血前的胃肠道症状，如上腹部隐痛不适、烧灼感常被忽视或无明显症状，常以上消化道出血为首发症状，表现为呕血和（或）柏油样便，出血常为间歇性，部分病人表现为急性大量出血，病情较重，可出现失血性休克。
13 辅助检查
13.1 X线检查
胃肠道钡餐检查常不能发现糜烂性病变，且不适用于急性活动性出血患者，因为钡剂可涂布于黏膜表面，使近期不能作内镜或血管造影检查；在急性出血时肠系膜上动脉超选择性血管造影术可作出出血的定位诊断，出血间歇时则常为阴性。
13.2 急诊内镜检查
15 鉴别诊断
15.1 消化性溃疡并出血
消化性溃疡可以上消化道出血为首发症状，需与急性糜烂性胃炎鉴别，急诊胃镜检查可鉴别。
15.2 肝硬化食管静脉曲张破裂出血
肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者多有肝炎病史，并有肝功能减退和门脉高压表现，如低蛋白血症、腹水、侧支循环建立等，结合X线钡餐和胃镜检查，可与急性糜烂性胃炎相鉴别。
15.3 其他
急性糜烂性胃炎还应与引起上消化道出血的其他疾病，如胃癌、食管贲门黏膜撕裂、胆道疾病等鉴别，通过这些原发疾病的临床表现和胃镜、B超、CT、MRI等辅助检查，一般可鉴别。
16 急性糜烂性胃炎的治疗
16.1 治疗原则
1.尽量去除SRMD的危险因素，并采取措施减轻各种应激[1]。
2.对于有高危因素的患者，质子泵抑制剂可用于预防SRMD的发生，药物预防的目标是控制胃内pH≥4[1]。
3.SRMD出血的治疗详见“急性非静脉曲张性上消化道出血”[1]。
16.2 一般治疗
去除诱发病因，治疗原发病。患者应卧床休息，禁食或流质饮食，保持安静，烦躁不安时给予适量的镇静药如地西泮；出血明显者应保持呼吸道通畅，必要时吸氧；加强护理，密切观察神志、呼吸、脉搏、血压变化及出血情况，记录24h出入量。
16.3 黏膜保护药
无明显出血者，可应用黏膜保护药，如硫糖铝混悬剂，2包，口服，3～4次/d；铝碳酸镁，3片，口服，3～4次/d。近年来多应用替普瑞酮（商品名：施维舒）胶囊，50mg，口服，3次/d；或前列腺素E2衍生物米索前列前列醇（misoprostol，商品名：喜克溃），常用量为200μg，4次/d，餐前和睡前口服；还可选用胶体果胶铋、吉法酯或复方谷氨酰胺（麦滋林-S）颗粒等黏膜保护药。
16.4 H2受体拮抗药
轻者可口服H2受体拮抗药，如西咪替丁1.0～1.2g/d，分4次口服；雷尼替丁300mg/d，分2次口服；法莫替丁40mg/d，分2次口服，重者可静脉滴注用药。H2受体拮抗药可有效抑制胃酸的分泌，减轻H+逆弥散，使用中须注意H2受体拮抗药的副作用。
16.5 质子泵抑制药
一般而言，其抑酸作用要强于H2受体拮抗药，轻者可选用口服制剂，如奥美拉唑20～40mg/d、兰索拉唑30～60mg/d、泮托拉唑40mg/d。近年来抑酸作用更强的制剂已应用于临床，主要有雷贝拉唑（rebaprazole，商品名：波利特）10～20mg/d，因其药动学的特点属非酶代谢（即不完全依赖肝细胞色素P450同工酶CYP2C19进行代谢），故其抑酸效果无显著个体差异性；埃索美拉唑（esomeprazole，商品名：耐信），20～40mg/d，口服，该药是奥美拉唑的左旋异构体。
1.对于严重创伤、重症患者，应在危险因素出现后静脉注射或滴注，如奥美拉唑40 mg，2次/d，至少连续3 d，使胃内pH迅速上升至4以上。当患者病情稳定，可耐受肠内营养或已进食，临床症状开始好转，可逐渐停药。[1]
2.对拟做重大手术或兼具危险因素的择期手术患者，如果存在SRMD危险因素，可在手术前口服或静脉应用抑酸药（质子泵抑制剂或H2RA）以提高胃内pH值，预防SRMD的发生。[1]
危险因素 | |
严重危险因素 （具有一项可预防用药） | (2) 凝血机制障碍[国际标准化比值（INR）>1.5，血小板<50×109/L或部分凝血酶原时间>正常值2倍]或服用抗凝或抗血小板药物 (6) 严重创伤、多发伤 (7) 各种困难、复杂的手术（手术时间＞3h） (10) 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） (12) 脓毒症 (13) 心脑血管意外 |
潜在危险因素 （符合两项者可预防用药） | (1) ICU住院时间＞1周 (2) 粪便隐血持续时间＞3d (3) 大剂量使用糖皮质激素（剂量＞氢化可的松250 mg/d或其他剂量相当的药物） (4) 合并使用NSAIDs |
3.针对单纯具备一项潜在危险因素的患者，预防用药不推荐静脉用质子泵抑制剂。[1]
4.在所有预防用药过程中，应随时监测临床、胃肠道表现和实验室检查，有条件的患者，行内镜检查确认。如发生溃疡、出血、血色素降低、黑便等症状，随时调整用药方案，按照上消化道出血原则进行治疗。[1]
大出血者应积极采取以下治疗措施
16.5.1 补充血容量
对伴上消化道大出血者应立即建立静脉通道，积极补液，酌量输注新鲜血液，迅速纠正休克及水电解质紊乱。输液开始宜快，可选用生理盐水、林格液、右旋糖酐4酐40（低分子右旋糖酐）等，补液量根据失血量而定，但右旋糖酐4酐40（低分子右旋糖酐）24h不宜超过1000ml。输血指征为：
①血红蛋白＜70g/L，红细胞计数＜3×1012/L或血细胞比容＜30%。
②收缩压＜80mmHg。
③脉率＞140次/min。
16.5.2 局部止血
留置胃管，可观察出血情况、判断治疗效果、降低胃内压力，也可经胃管注入药物止血。
①去甲肾上腺上腺上腺素：6～8mg加于生理盐水100ml中，分次口服或胃内间歇灌注。
②凝血酶：1000～4000U加水稀释，分次口服或胃管注入。
④冰盐水：注入3～5℃冰盐水，每次约500ml，反复冲洗，直至冲洗液清亮，总量不超过3000ml，可清除胃内积血，使黏膜下层血管收缩，有利于止血。
16.5.3 止血药
①卡巴克洛（安络血）：可以减低毛细血管的渗透性，并增加断裂毛细血管断端回缩作用，每4～8小时肌注10mg。
②酚磺乙胺（止血敏）：能促使血小板凝血活性物质的释放，并增加其集聚活性与黏附性，可用2～4g加入5%葡萄糖溶液或生理盐水中输入。
③也可酌情选用巴曲酶、氨基己酸、氨甲苯酸（抗血纤溶芳酸）等药物。
16.5.4 抗分泌药
抗分泌药可以减少胃酸分泌，防止H+逆向弥散，pH上升后，可使胃蛋白酶失去活性，有利于凝血块的形成，从而达到间接止血的目的。
①H2受体拮抗药：如西咪替丁每次600～1200mg，1～2次/d；法莫替丁每次20～40mg，1～2次/d，加入葡萄糖或生理盐水中静脉滴注。
②质子泵抑制药：奥美拉唑静脉滴注40mg，1～2次/d；泮托拉唑40mg静滴，1～2次/d。
16.5.5 生长抑素
人工合成的生长抑素具有减少胃酸和胃蛋白酶分泌内脏血流量的作用，常用奥曲肽（8肽，sandostatin，善宁），首剂100μg，皮下或静脉注射，然后以20～50μg/h的速度静脉维持24～48h；生长抑素（14肽，somatostatin），首次以250μg静脉注射，再以250μg/h静脉持续滴注，必要时剂量可加倍。
16.5.6 内镜下止血
可用5%～10%孟氏液30～50ml或去甲肾上腺上腺上腺素、凝血酶局部喷洒止血，也可酌情选用电凝、激光、微波凝固止血，常规止血方法无效时可选用内镜下止血方法。
16.5.7 选择性动脉内灌注垂体后叶素
常规止血方法无效时可考虑应用放射介入治疗，方法为经股动脉穿刺插管，将垂体后叶素灌注入腹腔动脉及肠系膜上动脉，每5分钟0.1～0.3U，维持18～24h。近年来多选用特利加压素每次1～2mg灌注，疗效更好且副作用少。
16.5.8 手术治疗
单纯的广泛糜烂出血性胃炎不宜手术治疗。少数伴有应激性溃疡出血者，经24～48h内科积极治疗仍难以控制出血时，在急诊胃镜检查后基本明确诊断的基础上，可选用外科手术治疗。手术前准备要充分，并补充足够血容量。
18 急性糜烂性胃炎的预防
18.1 制酸剂
经鼻胃管给予制酸剂如氢氧化化铝、氢氧化化化镁、碱式碳酸铋（次碳酸铋）等，每小时1次以维持胃内pH值在3.5以上，可有效地预防胃黏膜出血。Hastings将100例危重病人随机分组，分别给予制酸剂和安慰剂，结果51例接受制酸剂治疗病人中2例发生出血，而对照组49例中有12例发生出血。
18.2 H2受体拮抗药
静脉给予H2受体拮抗药在预防应激状态的急性胃黏膜病变中与制酸剂一样有效。Dammann报道雷尼替丁50mg/6h和法莫替丁20mg/12h均能有效地维持胃内pH值在4之上。
18.3 硫糖铝
19 相关药品
胃蛋白酶、去甲肾上腺素、肾上腺素、氧、地西泮、硫糖铝、铝碳酸镁、碳酸镁、替普瑞酮、米索前列醇、胶体果胶铋、吉法酯、复方谷氨酰胺、谷氨酰胺、西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、右旋糖酐40、凝血酶、云南白药、酚磺乙胺、葡萄糖、巴曲酶、氨基己酸、氨甲苯酸、生长抑素、奥曲肽、垂体后叶素、特利加压素、加压素、氢氧化铝、氢氧化镁、氧化镁、碱式碳酸铋
21 参考资料
- ^ [1] 国家卫生健康委,质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020年版）[Z]．2020-12-03．