2 基本信息
《惊恐障碍临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、惊恐障碍临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为惊恐障碍(ICD-10:F41)。
4.1.2 (二)诊断依据。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《中国精神障碍防治指南丛书-焦虑障碍防治指南》(中华医学会精神病学分会编著,人民卫生出版社)中“惊恐障碍”一节制定。
1. 进行系统的病史、治疗史采集、躯体检查、精神检查以及临床心理评估,制定治疗方案。
4.1.4 (四)标准住院日为≤28天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:F41惊恐障碍疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)住院后的检查项目。
1.必需的检查项目:
(2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、甲状腺功能以及其他必要的内分泌检查、传染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)。
(4)心理测查:惊恐障碍严重度量表、汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表、自杀风险因素评估量表、治疗中需处理的不良反应量表、临床疗效总评量表、行为观察与治疗、日常生活能力量表、护士用住院病人观察量表、其他的有助于鉴别诊断和综合干预制定的临床心理评估等。
2.根据具体情况可选择的检查项目:心肌酶、叶酸基因检测、药物代谢检测、头颅CT、胸部CT、头颅MRI、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、动态心电图、心脏螺旋CT、肾上腺CT、血尿儿茶酚胺浓度及儿茶酚胺代谢产物以及其他有助于诊断和鉴别诊断的实验室检查等。
4.1.7 (七)选择用药。
1.选择原则:
在给予患者包括心理治疗在内的非药物治疗的基础上,根据病情,结合备选药物的安全性、耐受性、有效性、经济性和服用的简易性进行选择。即遵循如下原则:安全性、耐受性、有效性、经济性、简易性。
(1)根据患者起病形式、临床症状的特征、既往用药史(品种、疗效、不良应等)以及患者的经济承受能力,结合抗抑郁药物和抗焦虑药物的受体药理学、药代动力学和药效学特征,遵循个体化的原则,选择最适合患者的药物。
(2)对于既往所用药物的疗效好,因中断用药或减药过快所致病情恶化的再住院患者,原则上仍使用原药、恢复原有效剂量继续治疗。
(3)提倡单一抗焦虑药物治疗的原则,避免同时使用作用于同一递质系统的两种或两种以上抗抑郁药物,以免引发5-羟色胺综合症等严重不良反应。
(4)对伴有焦虑和睡眠障碍的惊恐障碍患者,可联合使用苯二氮卓类抗焦虑药物,但不能同时使用两种或两种以上该类药物,并应当在睡眠障碍和焦虑症状缓解后逐渐停药,以免引发药物滥用和药物依赖。同时应当注意,大部分抗抑郁药物均有抗焦虑作用,因此无需长时间使用苯二氮卓类等抗焦虑药物。
2.药物种类:
(1)常用的抗抑郁药物包括:选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs),如西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰;五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI),如文拉法辛和度洛西汀;去甲肾上腺素和特定五羟色胺再摄取抑制剂(NaSSA),如米氮平;经典的抗抑郁药:三环类(TCAs)和四环类(阿米替林、马普替林等)等。
(2)常用的抗焦虑药包括:苯二氮卓类(BDZ);5-HT1A部分激动剂,如丁螺环酮,坦度螺酮。
(3)镇静安眠药:包括咪唑吡啶类(扎来普隆、唑吡坦)、环吡啶类(佐匹克隆)和苯二氮卓类等。
(4)其它辅助用药。
(1)遵循个体化原则。在治疗开始后的一至二周内将所用抗抑郁药物剂量滴定至推荐的有效治疗剂量。症状控制后的巩固治疗期,原则上应继续维持急性期的有效治疗剂量,巩固疗效,避免症状复发或病情反复。
(2)苯二氮卓类药物用于镇静安眠或抗焦虑时,应当在症状改善后逐渐停药。
(3)根据患者病情轻重和病程长短,决定抗抑郁药物维持治疗的疗程。不同维持治疗疗程中的药物剂量,应视病情轻重、按个体化原则决定。
4.1.8 (八)出院标准。
1.症状显著改善。
3.能主动或被动依从服药,患者家属能积极配合实施继续治疗方案。
4.1.9 (九)变异及原因分析。
1.辅助检查异常,需要复查和明确异常原因,导致住院治疗时间延长和住院费用增加。
2.住院期间病情加重,或出现并发症,需要进一步诊治,导致住院治疗时间延长和住院费用增加。
3.既往合并有其他精神或躯体疾病,如抑郁症等精神疾病可能导致病情复杂或加重,从而延长治疗时间和增加住院费用。
4.2 二、惊恐障碍临床路径表单
适用对象:第一诊断为惊恐障碍(ICD-10:F41)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤28天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 开立医嘱 □ 初步诊断和治疗方案 □ 向患者及家属交待病情 □ 完成入院病历 | □ 上级医师查房 □ 明确诊断 □ 确定治疗方案 □ 风险评估 □ 完成病程记录 | □ 上级医师查房 □ 确定诊断 □ 确定治疗方案 □ 风险评估 □ 完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 护理常规 □ 饮食 □ 药物治疗 临时医嘱: □ 血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、传染性疾病筛查、内分泌检查(甲状腺激素、性激素水平)、叶酸基因检测(必要时)、药物代谢检测(必要时)叶酸B12组合测定、血同型半胱氨酸测定、彩色多普勒检查、凝血功能检查 □ 胸片、心电图、脑电图全套、B超、CT(必要时)、MRI(必要时)、动态心电图(必要时)、儿茶酚胺浓度(必要时) □ 首诊精神病检查、精神科B类量表、精神科A类量表、精神科C类量表(根据病情选择) □ 冲动行为干预治疗、心理咨询、心理治疗、静脉穿刺置管术、静脉留针 □ 药物(取药) □ 根据病情下达 | 长期医嘱: □ 护理常规 □ 饮食 □ 药物治疗 临时医嘱: □ 复查异常指标 □ 精神科B类量表、精神科A类量表、精神科C类量表(根据病情) □ 口服药物(取药) □ 根据病情下达 | 长期医嘱: □ 护理常规 □ 饮食 □ 药物治疗 临时医嘱: □ 复查异常指标 □ 依据病情需要下达 □ 精神科B类量表、精神科A类量表、精神科C类量表(根据病情下达) □ 口服药物(取药) □ 根据病情下达 |
主要 护理 工作 | □ 护理病史采集 □ 护理计划制订 □ 入院宣传教育 □ 护理量表 □ 评估病情变化 □ 观察睡眠和进食情况 □ 观察患者安全和治疗情况 □ 修改护理计划 □ 特级护理 □ 室内监护、安全检查 □ 床边查房、床旁交接班 □ 执行治疗方案 □ 保证入量 □ 清洁卫生 □ 睡眠护理 □ 心理护理 | □ 护理量表 □ 评估病情变化 □ 观察睡眠和进食情况 □ 观察患者安全和治疗情况 □ 修改护理计划 □ 特级护理 □ 室内监护 □ 安全检查 □ 床边查房 □ 床旁交接班 □ 执行治疗方案 □ 保证入量 □ 清洁卫生 □ 睡眠护理 □ 心理护理 | □ 护理量表 □ 评估病情变化 □ 观察睡眠和进食情况 □ 观察患者安全和治疗情况 □ 修改护理计划 □ 特级护理 □ 室内监护 □ 安全检查 □ 床边查房 □ 床旁交接班 □ 执行治疗方案 □ 保证入量 □ 清洁卫生 □ 睡眠护理 □ 心理护理 |
治疗 | □ 初始访谈 □ 收集患者资料 | □ 参加医师查房 | □ 参加三级医师查房 □ 诊断评估 |
治疗 | □ 药物知识 □ 睡眠知识 | 适宜的康复治疗 | |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第1周 | 住院第2周 | 住院第3周 | ||
主要 诊疗 工作 | □ 临床评估 □ 风险评估 □ 完成病程记录 | □ 临床评估 □ 风险评估 □ 完成病程记录 | □ 临床评估 □ 风险评估 □ 完成病程记录 | ||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 护理常规 □ 饮食 □ 药物治疗 临时医嘱: □ 精神科B类量表、精神科A类量表、精神科C类量表(根据病情) □ 依据病情需要下达 | 长期医嘱: □ 护理 □ 饮食 □ 药物治疗 临时医嘱: □ 精神科B类量表、精神科A类量表、精神科C类量表(根据病 情) □ 依据病情需要下达 | 长期医嘱: □ 护理 □ 饮食 □ 药物治疗 临时医嘱: □ 精神科B类量表、精神科A类量表、精神科C类量表(根据病情) □ 依据病情需要下达 | ||
主要护理 工作 | □ 护理量表 □ 评估病情变化 □ 观察睡眠和进食情况 □ 观察患者安全和治疗情况 □ 修改护理计划 □ 一级护理 □ 安全检查 □ 床旁交接班 □ 执行治疗方案 □ 工娱治疗 □ 睡眠护理 □ 心理护理 □ 健康教育 | □ 护理量表 □ 评估病情变化 □ 观察睡眠和进食情况 □ 观察患者安全和治疗情况 □ 修改护理计划 □ 一级护理 □ 安全检查 □ 床旁交接班 □ 执行治疗方案 □ 工娱治疗 □ 睡眠护理 □ 心理护理 □ 健康教育 | □ 护理量表 □ 评估病情变化 □ 观察睡眠和进食情况 □ 观察患者安全和治疗情况 □ 修改护理计划 □ 一级护理 □ 安全检查 □ 床旁交接班 □ 执行治疗方案 □ 工娱治疗 □ 睡眠护理 □ 心理护理 □ 健康教育 | ||
□ 阶段性评估 □ 各种心理治疗 | □ 阶段性评估 □ 各种心理治疗 | □ 阶段性评估 □ 各种心理治疗 | |||
□ 情绪管理 □ 技能训练 □ 其他适当的康复治疗 | □ 技能训练 □ 其他适当的康复治疗 | □ 技能训练 □ 其他适当的康复治疗 | |||
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | ||
护士 签名 | |||||
签名 | |||||
时间 | 住院第4周 | 出院日(末次评估) | |||
主要 诊疗 工作 | □ 完善化验检查 □ 心电检查 □ 临床评估 □ 完成病程记录 | □ 药物治疗方案 | |||
重点 医嘱 | 长期医嘱: □ 护理常规 □ 饮食 □ 药物治疗 临时医嘱: □ 精神科B类量表、精神科A类量表、精神科C类量表(根据病情) □ 依据病情需要下达 | 临时医嘱: □ 帮助完成出院 | |||
主要护理 工作 | □ 护理量表 □ 评估病情变化 □ 观察睡眠和进食情况 □ 观察患者安全和治疗情况 □ 修改护理计划 □ 二级护理 □ 安全检查 □ 床旁交接班 □ 执行治疗方案 □ 工娱治疗 □ 睡眠护理 □ 心理护理 □ 健康教育 | □ 病人满意度 □ 出院护理指导 | |||
□ 出院总评估 □ 集体心理治疗 | □ | ||||
□ 对疾病知晓 □ 家庭适应改善 | |||||
病情变异记录 | 无 □有,原因: 1. 2. | 无 □有,原因: 1. 2. | |||
护士 签名 | |||||
签名 | |||||