3 概述
结直肠损伤（injury of the colon and rectum）是较常见的腹内脏器损伤，居腹部外伤中的第4位。结肠损伤有以下特点：①结肠壁薄，血液循环差，愈合能力弱；②结肠内充满粪便，含有大量细菌，一旦肠管破裂，腹腔污染严重，易造成感染；③结肠腔内压力高，术后常发生肠胀气而致缝合处或吻合口破裂；④升、降结肠较固定，后壁位于腹膜外，伤后易漏诊而造成严重的腹膜后感染；⑤结肠损伤的合并伤和穿透伤多。
结直肠损伤的处理原则为做好术前准备、早期手术、清除坏死肠段、干净彻底冲洗腹腔及充分引流。对结肠损伤的处置，采取一期或二期手术至今仍有争议。
8 流行病学
结直肠损伤的发生率占平时腹部外伤的10%～22%，占战时腹部外伤的11%～38%，各种原因造成医源性结肠损伤的发生率为0.1%～4.5%。
单纯结肠损伤的病死率为4%～10%，而在合并其他脏器损伤时，其并发症和病死率均增加4倍。第一次世界大战以前，结肠损伤的病死率几乎是100%。第一次世界大战中，大多采用缝合关闭结肠损伤，病死率高达60%～77%。在第二次世界大战及朝鲜战争中，损伤肠襻外置及近端结肠造瘘的常规应用大大降低了病死率，但仍约37%。近年来随着外科手术技术的进步，抗生素及抗休克措施的进展，以及对结肠损伤诊治技术的提高，结肠损伤的病死率已降至10%以下。
9 结直肠损伤的病因
9.1 开放性损伤
结肠损伤以开放性损伤多见，占结肠外伤的90%，多为锐器所致。在战时以刀、剑刺伤，枪弹及炮弹片之击伤为主；在平时可能发生腹部被刀、钉、木刺等刺伤的事故。
9.2 闭合性损伤
闭合性结肠损伤需较大暴力，多为钝性暴力所致，约占结肠损伤5%。常见有各种交通事故伤以及摔伤、打击伤、坠落伤、腹部挤压伤等。剧烈爆炸所引起的气浪和水浪，也可造成结肠的闭合性损伤。
9.3 医源性损伤
主要原因有：
9.3.1 （1）肠镜检查损伤
包括直肠乙状结肠镜和纤维结肠镜，穿孔发生率约为0.1%～0.8%。通过纤维结肠镜行息肉摘除者，穿孔率明显增加，切除带蒂息肉者为1.9%，无蒂息肉为4.9%。穿孔发生率之高低与操作的熟练程度有明显关系。
9.3.2 （2）钡剂灌肠损伤
钡剂灌肠损伤多发生在肠套叠钡剂灌肠复位中，发生率约为0.02%～0.04%。钡剂灌肠引起的结肠损伤虽罕见，但后果严重。
9.3.3 （3）手术损伤
手术损伤可见于腹腔或盆腔手术，如脾切除损伤结肠脾曲，胃大部切除损伤结肠中动脉，造成结肠缺血坏死等。
9.3.4 （4）化学性损伤
化学性损伤均由于诊断和治疗的疏忽所造成，虽然罕见，后果极为严重，如误用高浓度苯酚灌肠。
9.4 继发于血管损伤的结肠延期穿孔
极少数腹部轻微钝性伤，合并系膜血管损伤，因血运障碍，发生结肠坏死、穿孔。但结肠穿孔并不立即发生，文献报道有伤后9天才发生穿孔，有的病人甚至记不清外伤史，易误诊。此类伤多见横结肠、乙状结肠。
10 发病机制
10.1 病理
结直肠损伤分为肠壁挫伤、系膜损伤血肿、肠壁不全破裂及全层破裂等。
结肠壁的挫伤多由闭合性损伤引起，肠壁局部肿胀、淤血，但肠壁完整。结肠壁的轻微挫伤通常可自行愈合，但严重的肠壁挫伤能导致严重后果，如黏膜脱落形成溃疡，浆肌层可能坏死而穿孔。细菌可经挫伤部位侵入腹腔引起腹膜炎，挫伤部位愈合后可形成瘢痕性挛缩造成结肠狭窄。
系膜损伤常合并有系膜血管伤。使系膜形成血肿。受累肠管发生血运障碍，可造成迟发性结肠坏死穿孔。
结肠壁的不全破裂只有肠壁的1层或多层裂开，通常是浆膜层或浆肌层的破裂，而黏膜及黏膜下层仍保留其完整性。因无肠内容物溢出，不会立即出现腹膜炎征象。不全破裂多数局部形成粘连而愈合。肠壁完全破裂者，小的破裂口可见黏膜外翻呈唇状，也可由于肠壁的肌肉收缩或黏膜由破口外翻、破口暂时被阻塞而无明显症状。较大的破裂或完全断裂者，有大量粪便进入腹腔而引起弥漫性腹膜炎。结肠镜检查损伤是一种直接伤，造成肠穿孔。最易发生的部位是直肠、乙状结肠交界处、结肠肝、脾曲处。因行结肠镜检查的患者多已进行肠道准备，肠腔内较干净，穿孔后腹腔污染较轻。钡灌肠引起的结肠穿孔后果极其严重，这是因为带有大量细菌的钡剂进入腹腔，且与腹内脏器的浆膜面紧粘在一起，术中不易清除干净，可引起腹腔感染及肠粘连。
结肠闭合性损伤较少，常合并其他脏器损伤，其中以合并小肠伤最为常见，其他易受累的器官有肝、脾、肾、输尿管、膀胱及骨盆或四肢骨折等。
10.2 病理分类
10.2.1 （1）根据结肠的损伤程度及病人有无休克分为3级（Flint分级法）
Ⅲ级：结肠破口较大，有严重的组织缺损或血运障碍，重度污染腹腔，重度休克。
10.2.2 （2）根据有无其他脏器损伤分为单纯损伤和多发损伤
11 结直肠损伤的临床表现
结直肠损伤属于空腔脏器损伤，结肠破裂后肠内容物溢出刺激腹膜引起腹膜炎，这与其他空腔脏器破裂的临床表现一致，只是结肠内容物对腹膜的刺激较轻，因此结肠损伤的临床症状和体征发展缓慢，往往得不到及时的诊断和治疗，值得警惕。结肠损伤临床表现主要取决于损伤的程度、部位、伤后就诊时间及是否同时有其他脏器损伤而定。
穿透性结直肠损伤主要表现为伤后腹痛，有腹膜炎表现，或从开放伤口流出粪样肠内容物。非穿透性结肠损伤，临床表现复杂，腹痛是常见的症状，少数的结肠损伤病人在损伤时可没有腹痛症状，多见于左半侧结肠损伤，因左侧结肠内容物干固，破裂后肠内容物不易进入腹腔，对腹膜刺激小。迟发性结肠破裂的病人，腹痛症状一度好转后又再出现。合并其他脏器损伤者，早期即有休克。腹膜外结肠损伤早期，腹痛和腹膜炎症状均不明显。腹膜后间隙感染明显时，侧腹壁或后腰部有压痛，有时可触及皮下气肿。恶心、呕吐也是常见的症状。低位结肠损伤可便血或果酱样便。体温升高是腹膜炎的晚期表现。
结肠镜所造成的结直肠损伤是在检查过程中，病人突然剧烈腹痛，随之有腹膜炎表现。钡灌肠造成的结肠穿孔除腹痛剧烈外，病人一般状态欠佳，透视下见钡剂进入腹腔。
11.1 根据体表有否伤口分为开放性损伤和闭合性损伤
11.1.1 （1）开放性损伤
腹部或腰背部有伤口，多见于刀刺伤、枪弹伤。
11.1.2 （2）闭合性损伤
体表无伤口，多为钝性暴力所致，如挤压伤等。
11.2 根据伤口是否与腹腔相通分为腹腔内损伤和腹膜外损伤
11.2.1 （1）腹腔内损伤
结肠伤口与腹腔相通，肠内容物进入腹腔，有腹膜炎表现，多见于盲肠、横结肠、乙状结肠破裂及升、降结肠的腹腔内部分损伤。
11.2.2 （2）腹膜外损伤
升、降结肠部分位于腹膜外，损伤后肠内容物进入腹膜后间隙的疏松结缔组织间，一旦感染极易扩散，无明显腹膜炎表现。多见于腰背部刀刺伤。
14 辅助检查
14.1 诊断性腹腔穿刺
诊断性腹腔穿刺简便易行，如有脏器损伤，阳性率一般在90%以上。根据穿刺物的性质，能判断是否有空腔脏器破裂，但对结肠伤的诊断无特异性，且腹膜穿孔阴性，不能排除腹内脏器损伤。
14.2 诊断性腹腔灌洗
诊断性腹腔灌洗对于闭合性腹外伤有较高的诊断价值，其诊断率高达95%。与诊断性腹腔穿刺一样，对判断有否结肠伤仍无特异性。
14.3 腹部X线检查
部分结直肠损伤患者可发现膈下游离气体，对诊断结肠损伤有帮助。对有异物的病例可帮助定位（图1，2）。
14.4 腹腔镜检查
腹腔镜检查能直接发现腹内脏器损伤情况，可发现结肠损伤的部位、程度及与周围脏器的关系，准确率在90%以上，对早期诊断有价值。
15 结直肠损伤的诊断
开放性结直肠损伤病人根据开放伤口的部位，弹道或刀刺伤的方向及腹膜炎表现很容易做出诊断。腹部开放性损伤大部分是穿透伤，几乎都有腹内脏器损伤，这些伤员绝大多数需进行剖腹探查。如后腰部刀刺伤，伤口有粪样肠内容物流出，可做出结肠损伤之诊断。闭合性结肠损伤诊断困难，多伴有其他脏器损伤。如伤后出现进展迅速的弥漫性腹膜炎伴有中毒性休克，或间接暴力致下腹部疼痛进展为腹膜炎并有膈下游离气体应考虑有结肠损伤。医源性结肠损伤诊断较容易，在结肠镜检查过程中，病人出现腹痛及腹膜炎表现，可做出结肠损伤的诊断。
判断是否有结直肠损伤是临床上的一个难题，如有明显的腹膜刺激征和直肠出血，应尽早手术探查。在腹部平片上有时可看到游离气体，腹膜后积气，单侧腰大肌影像消失，以及麻痹性肠梗性肠梗阻。骨盆和腰椎骨折提示有大肠损伤的可能。腹腔灌洗是一个有用的诊断方法，应在拍完腹部平片后再作灌洗，以免气体进入腹腔，影响X线诊断。抽出的灌洗液应作血细胞、细菌或淀粉酶的检查，出现1项以上异常情况可考虑手术探查。
腹膜外直肠损伤在诊断上更困难，较严重的骨盆损伤通常合并大量软组织损伤和直肠损伤，常规作肛门指诊是很重要的，必要时作直肠镜或乙状结肠镜检查，可发现血性液体流出和损伤部位。
16 结直肠损伤的治疗
结直肠损伤的处理原则为做好术前准备、早期手术、清除坏死肠段、干净彻底冲洗腹腔及充分引流。对结肠损伤的处置，采取一期或二期手术至今仍有争议。
近年来，已不像在第二次世界大战中所规定的那样结肠损伤必须作结肠造口术，因为对休克的处理、抗生素的应用都有新进展，受伤至手术时间也缩短，主张一期手术处理者逐渐增多。结肠手术方法的选择应根据受伤部位、性质、就诊时间、腹腔污染程度、病人一般状态及有无其他合并伤而定。
结直肠损伤的判定：开放性及医源性结肠损伤术中容易判定。闭合性腹部损伤行剖腹探查时，应想到有否结肠损伤。根据腹内渗液怀疑有空腔脏器破裂，但胃、十二指肠及小肠未发现破裂时，应仔细检查结肠。有顺序地从盲肠开始，检查升、横、降及乙状结肠。早期的腹膜外结肠损伤容易遗漏，对升、降结肠的后腹膜处有血肿时，应打开侧腹膜，仔细检查腹膜外结肠。
16.1 一期缝合修补术
一期缝合修补术操作简单，不需2次手术，住院时间短，对伤员心理创伤小，并发症少，经济上也有好处。但未经肠道准备的结肠修补术，有发生瘘的可能，因此要严格选择病人。
16.1.1 （1）适应证
①低速枪弹、刀刺或钝挫性外伤引起的单纯性结肠小穿孔；②术前无严重休克，失血量不超过正常血容量的20%；③粪便流出少，腹腔污染轻；④不超过两个的腹内脏器损伤；⑤伤后6～8h以内，腹壁无广泛的组织缺损；⑥无肠系膜血管损伤者。
16.1.2 （2）手术方法
剪除破裂口边缘的坏死组织，以2号不吸收线做全层间断缝合，再间断缝合浆肌层。尤适应于肠系膜对侧裂口＜2cm者。
16.2 一期切除吻合术
一期切除吻合术的适应证与一期缝合修补术基本相同，只是结肠伤口较大，缝合修补有困难，行缝合修补术后有导致缝合口漏或肠道狭窄可能时，或相距很近的结肠有多个裂伤，应行一期切除吻合术，尤适合于右半结肠，无合并其他内脏损伤的患者（图3）。
16.3 损伤肠管缝合修补外置术
损伤的结肠一期缝合修补后将该段肠襻置于腹壁外，手术后6～14天，待缝合修补处愈合后再次手术将其还纳入腹腔，因未切断肠，回纳容易。本术式是一种可供选用的治疗的方法，适用于怀疑缝合修补不可靠或原打算做肠外置的病例。此方法的效果尚有争议，所报道之成功率差别较大，本法虽然仍需2次手术，但若获得成功则可避免肠外置造瘘。文献报道可使59%的病人避免了结肠造口。如果失败则随时可在床边切开改为外置造瘘，与初期造瘘无差别。对伤员不增加另外的负担和危险。缺点是外置修补处容易裂开，术后外置肠段处理比较麻烦，要保持外置肠襻的湿润和清洁，住院时间延长。
16.4 肠段切除、二端造瘘或近端造瘘、远端封闭
尤其在合并损伤，局部肠段缺血坏死，腹腔污染明显的情况下，本法是最好的方法。将损伤肠段切除后，二侧断端作肠造瘘术。若远端不能提出腹膜外作造瘘时，可将残端封闭（Hartmann手术）。
16.5 结肠镜肠穿孔的治疗
如临床有明显腹膜炎须急症剖腹手术，延迟手术增加合并症。因多数情况结肠清洁，在病变或接近病变肠段穿孔，在患者一般情况好时，可切除肠段作一期吻合。若在正常肠穿孔做一期缝合修补穿孔。