5 概述
后侧肝脓肿切开引流术用于肝脓肿的手术治疗。 位于肝右叶膈顶部或后侧的肝脓肿,也可采用经腹切开引流,这样也便于处理腹腔内的感染源,如胆道结石等。取右肋缘下切口并向右腋中线延长,先充分游离肝结肠韧带、肝肾韧带、右三角韧带及部分右冠状韧带,使右肝脓肿能够充分显露于术野,然后步骤同前。右叶膈顶部的肝脓肿切开引流、去顶后,残腔易与膈肌粘连再形成脓腔积液,术中除在膈下及脓腔内放置引流管外,还应在残腔内填塞一块带蒂大网膜,以利引流及腔内积液的吸收。
后径路脓肿切开引流,主要考虑到肝右后叶脓肿与后腹膜及腹腔邻近器官的严重粘连,前径路经腹腔分离至肝裸区,分离及损伤范围大,手术相对较困难,故可以考虑后径路肝脓肿切开引流。
8 术前准备
无论是细菌性肝脓肿或阿米巴性肝脓肿,因炎性毒素的吸收,病人长期发热、消耗,多有营养不良、贫血、低蛋白血症等,一般情况较差。术前应积极改善全身情况,加强营养,适当输血输液,纠正贫血与水电解质平衡失调,同时应针对不同类型的肝脓肿,应用大剂量有效的抗生素或抗阿米巴药物;此外,应通过体格检查B超或CT检查,尽量明确脓肿的部位,以便选择手术入路及手术方法。
10 手术步骤
1.位于肝右叶膈顶部或后侧的脓肿,可采用后侧腹膜外脓肿切开引流。病人取左侧卧位,右侧在上,左侧腰部垫一砂袋。沿右侧第12肋骨稍偏外侧做一切口(图1.10.2.2.2-1)。
2.切开皮肤和皮下组织,显露背阔肌和部分腹外斜肌(图1.10.2.2.2-2)。
3.切断背阔肌和后下锯肌,牵开腹外斜肌,显露第12肋骨。沿肋骨切开骨膜(图1.10.2.2.2-3)。
4.用骨膜剥离器剥开肋骨骨膜。剥离时注意不要损伤胸膜(图1.10.2.2.2-4)。
5.当骨膜完全剥离后,用骨剪剪去一段肋骨,显露出肋骨床(图1.10.2.2.2-5)。
6.在第1腰椎棘突水平的肋骨床区做一横切口,显露膈肌,有时需将膈肌切开,才能到达肾后脂肪区(图1.10.2.2.2-6)。
7.用拉钩牵开切口,术者用手指向上钝性分离肾区脂肪组织,直达肾上极,显露肾脏上极与肝下面的腹膜后间隙(图1.10.2.2.2-7)。
8.将示指插入肾脏上极与肝下面的腹膜后间隙,直达脓肿。用穿刺针沿手指刺入脓腔,抽得脓液后,再用示指沿穿刺部位和方向强行插入脓腔,排出脓液;也可用长弯止血钳沿穿刺部位插入脓腔,张开止血钳,扩大引流,排出脓液(图1.10.2.2.2-8)。
9.用手指扩大引流口,再用吸引器伸入脓腔,吸净脓液后,放入一根多孔软橡皮管引流。切口部分缝合(图1.10.2.2.2-9)。