骨与关节损伤手术治疗

手术 医疗技术名

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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3 分类

骨科/火器伤的处理

4 ICD编码

79.6001

5 概述

历次战争统计,四肢伤占伤员总数的60%左右,据“两山”作战统计,四肢火器伤占47.7%~63.5%。在四肢伤中组织伤较多,骨与关节伤占30%~40%,在骨折伤中下肢骨折发生率高于上肢,火器性关节伤以肘关节膝关节为最多。致伤原因以炮弹伤为最多(56.7%),其次为地雷伤(17.3%)、枪弹伤(14.4%)及手榴弹伤(11.6%)。骨与关节火器伤具有组织损伤严重,粉碎骨折多,伤口污染重,合并伤多有致残率较高的特点,是野战外科研究的主要课题之一。处理好四肢骨与关节火器伤,对减轻伤残率和提高部队战斗力有重要意义。

6 适应

骨与关节损伤手术处理适用于未经手术处理的火器性骨与关节损伤休克及水电解质平衡紊乱已纠正,全身情况稳定,条件允许时,尽可能争取在6~12h之内手术。

7 禁忌症

1.出入口很小的软组织贯通伤或小的切线伤以及多处点状弹片伤,且无严重的骨与关节损伤

2.疑有内脏伤,或创伤性休克未纠正,全身情况不稳定者。

3.骨与关节火器伤,未能及时行初期处理,局部已发生感染。此时不宜行过多操作,以免感染扩散,只宜行充分引流术。

8 术前准备

1.纠正失血性休克和水电解质紊乱,改善病人全身情况。

2.尽早使用抗生素破伤风抗毒抗毒素

3.临时性外固定,制动患肢,避免在搬送中加重损伤

4.术前X线检查,了解骨与关节损伤金属异物存留情况。

5.根据手术的大小和估计术中出血情况,适当备血。

6.根据骨折情况,准备牵引及外固定器械。

9 麻醉体位

上肢选用臂丛麻醉,下肢选用腰麻或硬膜外麻醉,特殊情况选用全麻。依损伤部位的不同,取平卧位侧卧位

10 手术步骤

10.1 1.清创术

应在充气止血带下进行,按肢体纵轴方向扩大创口,进行皮肤、皮下组织筋膜的清创,去除所有失去生机的皮下组织筋膜,以及肉眼所见异物。将深筋膜切开,打开肌间隙,以预防筋膜间隙综合征

10.2 2.骨折处理

骨质的清创要十分注意,尽量保留与软组织连接的碎骨片,只取出已游离的小骨片,对大的骨片虽已游离亦不应取出,放回原位,否则骨折部位造成大的缺损。处理肱骨干骨折时,应注意术前神经血管有无损伤,术中勿造成误伤。骨折处用较健康的组织覆盖,勿使骨外露,股骨骨折应行骨牵引,胫腓骨骨折一般不做对口引流,可用跟骨牵引或选用单臂或双臂以及半环槽式外固定架制动骨折骨折的制动可选用经皮穿针外固定架,但不宜行内固定,不缝合皮肤,要充分引流。如准备后送,可作石膏托或双瓣石膏固定,不用管型石膏。骨缺损不行植骨术,留待二期处理。

10.3 3.关节伤处理

可通过原切口扩大处理,也可另做标准的关节切口,以显露关节腔的全部,去除关节内的碎骨片和异物,等渗盐水冲洗关节腔,缝合滑膜和关节囊,向关节内注射抗生素关节腔内可留置滴注冲洗和负压引流的硅胶管(图3.28.4-1)。关节囊的破坏和残缺,要用邻近的软组织修补,不可使关节腔暴露。不缝合皮下和皮肤关节内和关节附近的骨折,若无移位,术后可用石膏固定。若骨折移位明显,在全身和局部情况允许的条件下,可用手术复位,使关节面解剖对位。尽量不用内固定,例如累及膝关节的骨折必要时可用简单的斯氏针和螺丝钉作内固定,术后再辅以石膏外固定,不可选用复杂的和过多金属材料的内固定(图3.28.4-2)。髌骨粉碎性骨折应切除髌骨,重建韧带关节内的严重粉碎性骨折,清除粉碎的关节面碎片,术后功能石膏固定,防止关节发生畸形

11 中注意要点

1.坚持不做初期缝合伤口的原则  重点是防治感染,待创面无感染,行二期缝合,伤口愈合后,按闭合性原则再处理骨与关节伤,以及骨折畸形和骨缺损。

2.骨折不做内固定  骨折的对位通过牵引和石膏维持,关节面骨折,在全身和局部情况允许的条件下,可用简单的斯氏针和螺丝钉固定,可选用经皮穿针的外固定架固定骨折

3.可去除碎骨片,但勿去除有组织相连的或游离的大骨片,关节腔要用组织覆盖,勿使其暴露关节腔的引流要充分。

12 术后处理

1.应用有效抗生素继续防治伤口感染

2.肢体妥善采用石膏托外固定或骨牵引维持骨折对位,抬高患肢,有利于术后引流和保持肢体及关节功能位。应用经皮穿针外固定架者,应注意穿针部位感染,根据X线结果,整复骨折位置。

3.加强创面处理及时更换敷料,为延期缝合和二期缝合创造条件,缝合有困难者,应依伤肢条件和创面大小,可采用游离植皮,局部皮瓣转移或应用显微外科技术修复。同时要注意伤口引流情况,有无恶臭及全身情况的恶化,警惕气性坏疽,进行分泌物培养,指导临床选用有效抗生素,在24h内还要警惕筋膜间隙综合征,一旦发生及时处理。

4.对关节伤可采取持续抗生素灌注冲洗,局部情况改善,引流液清亮后,可逐渐拔除引流管。当局部有感染迹象时,应加强扩大引流,必要时再次行坏死组织清除术。

5.对合并有神经损伤伤员,待创面消灭,骨折愈合后力争早期施行神经修复术,恢复肢体功能

6.伤情平稳,骨折稳定,应鼓励伤员主动肌肉收缩,加强功能锻炼。如骨折达到临床愈合,应配合理疗,促进恢复肢体功能

13 并发症

1.化脓性骨髓炎:这是四肢火器性骨折的常见并发症,也是伤员致残的常见原因之一。化脓性骨髓炎发生在胫腓骨、股骨和肱骨。尽早使用有效抗生素和彻底的清创,术后不缝合伤口的充分引流或滴注冲洗负压引流是预防的重要环节。

2.化脓性关节炎四肢大关节火器伤占战伤的3%,而并发化脓性关节炎大关节伤的11%~18.3%。同化脓性骨髓炎发病原因一样,也是与初期清创不彻底和引流不畅有关。应加强清创术后,关节腔内放置冲洗和负压吸引管。对局部轻度红肿,脓性分泌物少,无全身症状者,应尽早施行再次清创,去除异物,坏死软骨及碎骨片,反复用大量的1‰苯扎溴铵、等渗盐水和抗生素溶液冲洗关节腔关节腔内放置冲洗和负压吸引管。术后持续冲洗和吸引直至炎症控制,使引流液清亮后再拔管,缝合关节囊皮肤。患肢石膏功能位固定,并全身应用有效抗生素关节腔注射抗生素液,如关节骨折已愈合即行关节功能锻炼。如关节损伤严重,无恢复功能的希望,应用石膏固定于功能位,达到功能位愈合。

3.骨不连  骨折不愈合或假关节是火器性骨折的常见并发症,据抗美援朝时期,某医院对72例骨不连分析,其中因骨缺损引起者56例,占总数的77.8%,其他原因有骨感染骨折固定不良;外固定时间太短,过度牵引致骨端分离以及骨折断端间软组织嵌入等。因此,对粉碎性骨折,初期清创时,应尽量保留大块骨;对骨髓炎病灶清除时,摘除死骨应适量,这样可减少骨缺损,对骨折的其他治疗方法也应正确。如外固定牢靠,时间不宜太短,骨牵引应随时观察,预防牵引过度等,只要重视如上处理,才有可能减少骨不连的并发症。

编辑: 审核:sun
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