7 概述
孤立性第四脑室(trapped fourth ventricle)又称第四脑室积水,系第四脑室正中孔、侧孔闭锁,导水管亦闭锁,致使第四脑室与第三脑室、蛛网膜下腔互不相通而形成的孤立性膨大。少数为先天性,多数是后天性,其主要发生于侧脑室-腹腔等其他颅外分流术或侧脑室外引流术后的颅内感染、脑室内出血造成中脑导水管、第四脑室正中孔和侧孔粘连堵塞。CT扫描或CT脑池/脑室造影可显示孤立、膨胀扩大的第四脑室,中脑导水管和Luschka孔及Magendie孔闭塞。临床表现为颅高压、呼吸暂停和心动过缓。早期采用颅后窝开颅手术分离第四脑室正中孔和侧孔的粘连,切开蚓部开放第四脑室等方法以重建脑脊液循环通路,但这些方法都比较容易复发。后来发现改良的Torkildsen分流效果较好。通过置入硅胶管行中脑导水管成形,建立导水管以上的脑脊液循环通路,第四脑室置入另一条硅胶管引出脑脊液至枕大池,通过双管引流解除幕上幕下的脑积水。
10 术前准备
1.皮肤准备,手术前1天先用肥皂及水洗净头部,手术当日晨剃光头发。也可在手术前夕剃头。
2.手术当日晨禁食。
3.术前晚可给苯巴比妥0.1g口服,以保证安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g,阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。
12 手术步骤
选好体位后,以龙胆紫或亚甲蓝划出切口线。常规消毒,消毒范围应上至额顶,下达双肩,两侧达耳前及颈侧部。铺盖单巾并用切口膜粘贴或缝合固定于皮肤上,防止术中滑动。沿切口线以0.25%~0.5%普鲁卡因(加肾上腺素)浸润各层组织,在切口线两侧分点以长针头刺至枕骨或近第1、2颈椎椎板,每处注入5~10ml普鲁卡因,以减少术中出血,便于分离肌肉。
正中切开皮肤和皮下组织,电凝或结扎出血点。枕外粗隆以上从正中切开骨膜,在枕外粗隆处由其两侧绕过,留下粗隆处小块菱形筋膜,以便手术结束时对位缝合。枕外粗隆下严格沿中线项韧带切开,直达枕骨和寰椎后结节及枢椎棘突。用骨膜剥离器向两侧将附着于枕骨的肌肉及肌腱剥离推开。寰椎后结节上组织切开分离后,两侧沿后弓表面横形切开骨膜,以剥离子剥开。枢椎棘突及两侧椎板上肌肉向外剥开。剥离过程中,电凝肌肉止血,粗隆下中线两旁有导血管,以骨蜡止血。用自动牵开器将切口撑开。
颅骨开窗:多为骨窗开颅。先在一侧枕骨鳞部钻一孔。因位置倾斜,钻头不能与颅骨表面垂直,故下方需用骨撬挡好,以免向下滑脱。钻穿颅骨后,改用咬骨钳将枕骨逐步咬除。枕骨开窗面积应视手术暴露要求而定。向上可咬至枕外粗隆及横窦下缘,两侧可咬至乳突后缘,向下咬开枕骨大孔后缘,必要时可将寰椎后弓咬去。但枕骨大孔后缘和寰椎后弓咬除宽度应限于每侧距中线1~1.5cm,以防止损伤椎动脉,导致不良后果。
2.“Y”形切开硬脑膜,抬起小脑蚓部,分离正中孔粘连,切开蚓体进入第四脑室,将一内径为1~3mm的硅胶管自第四脑室上方置入导水管进入第三脑室,引流至枕大池或引流至颈1、颈2蛛网膜下腔。若中脑导水管置入困难,可改为右侧脑室枕大池分流术。
13 术中注意要点
1.颅后窝开颅手术时间较长,体位多为俯卧或侧卧,术中又易影响脑干或后组颅神经,故保持呼吸功能十分重要。
2.颅后窝开颅过程中易出血的部位是枕下肌肉,枕骨中线旁导血管和乳突后导血管,枕骨大孔和寰椎间的枕下静脉丛。为减少出血,取枕下中线切口时,严格沿正中项韧带切开,尽量避免切开肌肉。若取中线旁切口、钩形或倒钩形切口,切断肌肉时可用电刀或用电凝止血;导血管处软组织应剥离干净,以骨蜡填塞止血;枕下静脉丛出血可用电凝控制或用明胶海绵压迫止血。
椎动脉由寰椎上关节块后方入颅。剥离及咬除枕骨大孔后缘和寰椎后弓时不可过宽,每侧限于1~1.5cm范围内,以免损伤椎动脉。
硬脑膜切开时,枕窦及环窦有时出血较多,可用银夹夹闭,或用缝合或电灼止血。硬脑膜表面出血尽量少用电灼,以免硬脑膜皱缩,缝合困难。