7 概述
在冠状动脉旁路移植术中应用球囊导管扩张吻合口近端和远端狭窄，以及多支血管无法进行吻合的狭窄病灶，可以改善冠状动脉自身灌注，增加心肌再血管化程度。1990年Urschel报道在1000个病例中对3000个病灶进行了术中腔内球囊成形术，少则一处，多则8处，平均每例扩张3.1处，取得满意效果。
最近还有报道在微创CABG手术前后，或几乎同时进行经皮冠状动脉腔内成形术或支架手术，这种联合手术又称杂交（hybrid）术，可以减少多支血管病变患者创伤。由于LAD在PTCA术后的再狭窄率较高，而通畅的LAD又是冠心病病人存活的重要影响因素，hybrid术是在微创内乳动脉-前降支吻合术基础上对其它病变血管加用介入性治疗方法，实现完全再血管化目的而于1996年应用于临床，适合于左前胸小切口（LAST）冠脉旁路手术中的多支冠脉局限性狭窄病例。
9 手术步骤
9.1 1.术中冠状动脉腔内成形术
应用冠状动脉探子经过拟进行旁路移植的动脉切口，分别探测远端和近端狭窄部位和程度后，再将球囊导管经该支冠状动脉切口插至拟扩张的狭窄部位进行扩张。术中应用的球囊导管一般为20cm长和2.0～4.0mm直径粗，尖端有引导钢丝可将球囊引导到适当部位（图6.46.2.2-1）。
术中进行冠状动脉球囊扩张时，术者可在手术台上扪诊和观察病灶部位。扩张时应用Bard加压注射器向球囊内注入乳酸林格液逐渐加压到10个大气压，60s，如此反复2或3次，然后排除球囊积液，将导管拔除。应用冠状动脉探子再测量狭窄部位管径。如口径不够大，或管径增大不到50%，应重复扩张，然后灌注心脏停搏液以冲洗去可能存在于管腔内的碎片，再进行血管桥吻合（图6.46.2.2-2）。扩张一处狭窄灶约需10min。要注意不能应用大囊扩张小血管。扩张成功的标准是使该狭窄段到达正常口径，或口径增大50%以上。
9.2 2.Hybrid手术中的PTCA
可按内科常规进行，但在安排LAST冠状动脉旁路移植术和PTCA时有个先后顺序的选择问题即①先行左前胸小切口CABG，后做PTCA，因LAD血流恢复后可以为PTCA保驾。对3支血管病变，尤其是伴回旋支和右冠近端严重狭窄病例，先行外科手术，围术期又有一定风险。②先行PTCA再行外科手术，由于PTCA及支架植入术后需要抗凝治疗，这种情况下若过早进行外科手术则容易导致出血并发症。③在特殊设计的造影—手术台上同时进行。多数认为一般情况下先做外科手术，待术后病情略稳定再行介入性治疗较为合适，手术和介入性治疗方法可参考常规方法进行。