4 概述
下胸和上腹部的穿透性损伤,如子弹或刀刺伤可致膈肌破裂,并可同时损伤膈肌邻近器官。非穿透性的严重胸部钝挫伤,如从高处跌下、交通事故也可导致膈肌破裂,其发生率大约3%,并多发生在左半膈肌中心腱部位。此时,胃、横结肠、脾和小肠可疝入胸腔。膈肌破裂有的能在伤后复苏和治疗过程中得到早期诊断,特别是左侧膈肌破裂伴有脾破裂,造成腹腔内出血时。有的则因伴发伤复杂和严重而影响或掩盖膈肌破裂症状和体征,或穿透性损伤膈肌破口很小未能早期诊断。右侧膈肌破裂产生的症状不像左侧那么明显,并且容易误诊和漏诊。这是因为肝脏可以暂时堵住裂口和肝脏疝入胸腔后在X线上给人以膈肌升高或右下肺叶挫伤及实变的错误印象(图5.7.1.3-1)。
急性期患者主要表现为剧烈疼痛、呼吸困难、发绀和创伤性休克。X线片上见受伤侧膈肌升高,模糊和不规则。肋膈角钝,纵隔移位。若看到胸腔内有含气、液体的胃肠影像或实体脏器影像,则诊断可以确定。另外,下胃管时若遇到困难或下胃管后摄X线片发现胃管全部在胸腔内时,可进一步证实诊断(图5.7.1.3-2)。
如果外伤后膈肌破裂不严重,或为网膜、肝脏封闭,或疝入胸腔的脏器不多,诊断将被遗漏,患者进入潜伏期。在此期,患者可以毫无症状。超声、CT、MRI、胃肠造影、肝核素扫描检查可在此期帮助诊断。
85%的潜伏期患者在外伤后3年内进入第三期或梗阻、绞窄期,患者症状明显,除肠梗阻外,可出现肠绞窄、穿孔,严重呼吸困难,胸腔大量积液和积气,甚至发生中毒性休克,如诊断、治疗不及时,可很快死亡。少数患者,特别是子弹或刀刺伤患者,潜伏期可长达数年至数十年。
5 适应症
创伤性膈疝修补术适用于:
膈肌破裂,不论是穿透性或非穿透性,一旦诊断确立,应及时行手术治疗。
急性期患者往往合并腹腔损伤,因此应经腹同时行膈肌修补和损伤脏器的处理。在怀疑胸腔内脏器也有损伤时,应另做胸部切口,经胸处理。
8 手术步骤
8.1 1.切口
经腹者,左上腹旁正中切口;经胸者,胸部后外切口;胸腹联合途径者,胸腹联合切口。
8.2 2.显露膈肌裂口及缝合裂口
在受损的腹腔脏器处理后及疝入胸腔的脏器还纳后,向右下方牵拉左结肠、脾和胃,显露膈肌裂口,用6号丝线间断褥式缝合将其关闭(图5.7.1.3-3)。
8.3 3.经胸入路
经胸修补膈肌破裂时,由第6或第7肋床进入胸腔,注意勿伤及疝入胸腔的腹腔脏器(图5.7.1.3-4)。
8.4 4.分离粘连
疝入胸腔的脏器往往与肺、胸壁、膈肌粘连,应仔细将其分离(图5.7.1.3-5)。
8.5 5.修补膈肌裂口
腹腔的脏器游离和还纳后,以6号丝线间断褥式缝合修补裂口(图5.7.1.3-6)。
8.6 6.放置引流
9 术中注意要点
1.急性期患者,膈肌破裂和膈疝一时不危及生命,应分清主次,先纠正创伤性休克及处理很快致命的合并伤,然后再行膈肌破裂修补术。
2.开腹后探查要全面细致,不要只满足膈肌破裂之诊断而漏诊其他腹腔脏器之损伤,也不要漏掉膈肌破裂之诊断。
3.急性膈肌破裂,一般都能对拢缝合。时间过久的患者,撕裂膈肌的边缘常萎缩变薄,应尽量将裂口周围膈肌、甚至腹横肌广泛游离,以求无张力和牢固的对拢缝合。若仍不能满意地修补缺损,则用自体组织或人工材料片重建。
10 术后处理
2.吸氧,必要时机械辅助呼吸。积极防治肺部并发症。