4 概述
下胸和上腹部的穿透性损伤，如子弹或刀刺伤可致膈肌破裂，并可同时损伤膈肌邻近器官。非穿透性的严重胸部钝挫伤，如从高处跌下、交通事故也可导致膈肌破裂，其发生率大约3%，并多发生在左半膈肌中心腱部位。此时，胃、横结肠、脾和小肠可疝入胸腔。膈肌破裂有的能在伤后复苏和治疗过程中得到早期诊断，特别是左侧膈肌破裂伴有脾破裂，造成腹腔内出血时。有的则因伴发伤复杂和严重而影响或掩盖膈肌破裂症状和体征，或穿透性损伤膈肌破口很小未能早期诊断。右侧膈肌破裂产生的症状不像左侧那么明显，并且容易误诊和漏诊。这是因为肝脏可以暂时堵住裂口和肝脏疝入胸腔后在X线上给人以膈肌升高或右下肺叶挫伤及实变的错误印象（图5.7.1.3-1）。
急性期患者主要表现为剧烈疼痛、呼吸困难、发绀和创伤性休克。X线片上见受伤侧膈肌升高，模糊和不规则。肋膈角钝，纵隔移位。若看到胸腔内有含气、液体的胃肠影像或实体脏器影像，则诊断可以确定。另外，下胃管时若遇到困难或下胃管后摄X线片发现胃管全部在胸腔内时，可进一步证实诊断（图5.7.1.3-2）。
如果外伤后膈肌破裂不严重，或为网膜、肝脏封闭，或疝入胸腔的脏器不多，诊断将被遗漏，患者进入潜伏期。在此期，患者可以毫无症状。超声、CT、MRI、胃肠造影、肝核素扫描检查可在此期帮助诊断。
85%的潜伏期患者在外伤后3年内进入第三期或梗阻、绞窄期，患者症状明显，除肠梗阻外，可出现肠绞窄、穿孔，严重呼吸困难，胸腔大量积液和积气，甚至发生中毒性休克，如诊断、治疗不及时，可很快死亡。少数患者，特别是子弹或刀刺伤患者，潜伏期可长达数年至数十年。
5 适应症
创伤性膈疝修补术适用于：
膈肌破裂，不论是穿透性或非穿透性，一旦诊断确立，应及时行手术治疗。
急性期患者往往合并腹腔损伤，因此应经腹同时行膈肌修补和损伤脏器的处理。在怀疑胸腔内脏器也有损伤时，应另做胸部切口，经胸处理。
8 手术步骤
8.1 1.切口
经腹者，左上腹旁正中切口；经胸者，胸部后外切口；胸腹联合途径者，胸腹联合切口。
8.2 2.显露膈肌裂口及缝合裂口
在受损的腹腔脏器处理后及疝入胸腔的脏器还纳后，向右下方牵拉左结肠、脾和胃，显露膈肌裂口，用6号丝线间断褥式缝合将其关闭（图5.7.1.3-3）。
8.3 3.经胸入路
经胸修补膈肌破裂时，由第6或第7肋床进入胸腔，注意勿伤及疝入胸腔的腹腔脏器（图5.7.1.3-4）。
8.4 4.分离粘连
疝入胸腔的脏器往往与肺、胸壁、膈肌粘连，应仔细将其分离（图5.7.1.3-5）。
8.5 5.修补膈肌裂口
腹腔的脏器游离和还纳后，以6号丝线间断褥式缝合修补裂口（图5.7.1.3-6）。
8.6 6.放置引流
9 术中注意要点
1.急性期患者，膈肌破裂和膈疝一时不危及生命，应分清主次，先纠正创伤性休克及处理很快致命的合并伤，然后再行膈肌破裂修补术。
2.开腹后探查要全面细致，不要只满足膈肌破裂之诊断而漏诊其他腹腔脏器之损伤，也不要漏掉膈肌破裂之诊断。
3.急性膈肌破裂，一般都能对拢缝合。时间过久的患者，撕裂膈肌的边缘常萎缩变薄，应尽量将裂口周围膈肌、甚至腹横肌广泛游离，以求无张力和牢固的对拢缝合。若仍不能满意地修补缺损，则用自体组织或人工材料片重建。
10 术后处理
2.吸氧，必要时机械辅助呼吸。积极防治肺部并发症。