7 概述
肝清创引流术用于肝外伤的手术治疗。 肝脏虽然有胸廓保护，但因其体积，重量均较大，质地脆弱，而且被周围韧带固定。因此，不论是战时还是平时，也不论是胸腹钝性伤抑或穿刺伤，都容易使之受损并发生破裂，尤其在肝脏发生病理性肿大时更是如此。据统计，战时肝外伤约占腹部外伤的26.7%，平时约占交通事故伤的16%～30%。近年来，欧美各国的肝外伤病例有增多的趋势，此与车祸和暴力事件的增多有关。此外，由于难产，在分娩过程中新生儿通过狭窄的产道时或引产时也可造成肝脏挤压伤。肝脏外伤往往合并有其他脏器的损伤，如颅脑、胸部、腹部其他脏器以及骨盆和尿道的复合性损伤，故在诊断和处理过程中，切忌顾此失彼。
第一次世界大战时肝外伤的病死率高达66.8%，战后虽有所降低，但仍在60%左右。第二次世界大战期间，随着抗休克等复苏技术的进步，肝外伤的病死率已降至27%。在朝鲜和越南战场上，美军肝外伤的病死率分别降到14%和8.5%，这与及时后送（直升机等交通工具的投入）和早期手术有直接关系，和平时期肝外伤的病死率在10%左右。一般说来，单纯肝外伤和开放性肝外伤的病死率较低，而复杂性肝外伤和闭合性肝外伤的病死率较高，后两种情况约占肝外伤总数的12%～42%，而病死率却占50%以上。
肝外伤可分为开放性损伤和闭合性损伤两类。前者多由于刀伤、枪弹伤和弹片伤等所致，其中散弹猎枪造成的肝损伤较一般枪伤重。后者由钝性外力如打击、挤压、爆震伤和坠落等原因使肝脏直接受到冲击或受间接对冲力影响导致受损破裂，腹壁并无创口与肝脏沟通。按病理形态分类，肝闭合性损伤又可分为肝包膜下血肿、肝破裂伴肝包膜撕裂（真性破裂）和肝中央破裂。此外，临床还有根据创伤轻重的分类法。如中山恒明的Ⅳ度分类法，Ⅰ度：包膜撕裂肝实质伤；Ⅱ度：伤口长不及3cm，深不及1cm的轻度裂伤；Ⅲ度：伤口长5～10cm，深1～4cm的较大裂伤；Ⅳ度：伤口呈星芒状或粉碎状的爆裂伤。目前认为按创伤轻重结合病理形态改变分级，有利于临床处理和判断预后。
肝脏接受双重血液供应，血运非常丰富，而且肝脏有产生和引流胆汁的功能，因此，肝脏损伤所引起的后果十分严重，出血所导致的失血性休克，胆汁外漏造成的胆汁性腹膜炎均可危及伤员生命。据统计，出血、感染及合并伤，在肝外伤死因中分别占前3位，其中大出血是肝外伤致死的主要原因。虽然轻微的被膜下破裂经过严密的观察用非手术疗法可望获得痊愈，但此种轻微损伤诊断较难确定，因此，肝外伤一般均需手术治疗。肝外伤手术时机的选择十分重要，如不顾病情在伤后立即对休克患者进行手术将增加手术的危险性，但虽经大量输血仍不能纠正休克者，过于推迟手术时间亦会失去手术时机。应根据损伤情况，有无合并伤和休克程度决定手术时间。当无休克或仅有轻度休克时，适当静脉补液后即可手术，中度或重度休克时，若输血1000～2000ml后，休克仍不能纠正，应迅速施行手术。肝脏外伤的手术处理原则与一般创伤外科要求一致，应包括对肝创伤的清创、止血、消灭死腔、缝合创缘和充分引流等。
9 术前准备
1.肝损伤最大的危险是失血性休克，尤其在肝组织严重创伤需行肝切除时，一般出血量较大并伴有不同程度的休克，应积极进行抗休克和复苏治疗，包括备血、输血、输液、给氧、纠正电解质与酸碱平衡紊乱、保护肾功能，预防肾功能衰竭发生等。与此同时做好紧急手术准备，保证足够的血源，提高并维持血压，如在短时间内输血500～1000ml，血压仍不好转，即应边抗休克，边行抢救手术，不宜等待。
2.近肝静脉损伤后患者大多伴有出血性休克、顽固性低血压或其他脏器的复合性损伤，常于入院前即已生命垂危。因此，术前处理的首要步骤是积极的液体复苏、输血、输液，伤员在入院后15min内经中心静脉或大的肢体静脉快速输入乳酸林格液；输液通路多为2或3条，选上肢静脉为宜，避免因下腔静脉及肝静脉根部损伤使输入的液体丧失。若患者血压仍低，则说明有大量活动性出血，应在迅速进行术前准备的同时，尽快手术止血并继续复苏，以缩短休克时间。休克超过半小时的患者90%以上死亡，亦有大量病例报道病死率与休克时间呈正相关。
3.深度休克，短期内输血后血压不能回升者，可以于左侧第5肋间开胸，于膈上暂时阻断主动脉血流，使血压回升，维持心脑的血供，直至开腹行损伤处手术止血。
4.对危及生命的严重合并伤，应首先处理。如有张力性气胸，应立即行胸腔引流等措施，以免发生严重的呼吸困难，缺氧、发绀和休克，甚至死亡。
6.预防性应用抗生素。术前给予一个剂量，然后根据手术时间及药物半衰期，术中间隔一定时间追加一个或数个剂量。
7.开放性损伤，应将创口用无菌敷料包扎，大量出血时加压包扎，立即进行手术。
8.术前置放胃管和导尿管。
10 麻醉和体位
根据有无休克和损伤部位选择麻醉方法。如损伤部位为肝的外后上部，需要行胸腹联合切口，应施行气管插管和静脉复合麻醉。如损伤部位适于经腹手术者或肝损伤不严重时，以硬脊膜外腔麻醉为宜。如有休克者，可选用局部浸润或气管插管和静脉复合麻醉。
11 手术步骤
2.对裂断的肝内胆管和血管分别予以结扎，尤其对仍在出血的血管必须结扎牢靠。
3.不必缝合创口，将双套管放置在创口处，亦可放置对流冲洗引流管。
4.对于深入肝脏的贯通伤，特别是有明显污染的损伤，只要不伴有肝内大的血管损伤出血时，冲洗清创后，在创口两端放置引流管做单纯引流即可。
5.腹腔可放置烟卷引流。
12 术中注意要点
1.清创引流术应以止血彻底为前提，对于肝脏广泛挫伤不宜采用此种方式。
2.肝脏的盲管伤，往往伤道较深，如无困难应将异物取出。清创止血后在伤道周围放置引流，不宜填塞肝脏的创口或缝合盲管的入口，以免形成死腔，造成感染。
13 术后处理
肝清创引流术术后做如下处理：
1.引流务必通畅，术后应观察引流内容物的性质和量。每日更换敷料时，应松动引流管，以免腹内渗出物包绕或填塞引流管。
2.如引流内容物逐渐减少，可于术后3～5d拔除引流管。
3.注意血压和脉搏的变化，如无其他合并伤，血压平稳后可取半卧位。但严重的肝损伤，术后发生休克的机会较多，术后48h内，仍须注意抗休克治疗。
4.肝脏手术后，易发生水与电解质紊乱，应及时测定血钾、钠、氯和CO2结合力，及时补充足够量的水和电解质。
5.注意纠正出血倾向 肝创伤后凝血酶原和第Ⅶ因子均比正常降低约40%。此外，纤维蛋白原和血小板亦有所减少。故术后给以新鲜血液、维生素K和其他止血药物非常必要。
6.保持腹腔引流通畅 肝脏术后的引流是治疗中极为重要的环节，在术后护理中务必保证双套管负压吸引通畅并不能脱落。否则，常因引流不畅或引流管过早脱落，而腹腔内未达到充分引流，发生膈下或肝下化脓性感染。腹腔引流一般在术后3～5d拔除。若有胆汁外溢时，需持续双套管负压吸引（图1.10.1.3-1）。T形管引流可于手术后2周左右造影后拔除，如遇胆瘘发生可适当延长拔管时间。
7.肝损伤后，机体对细菌及其毒素的抵抗力显著降低，故不论细菌污染的程度和创伤的性质如何，都应当给予抗生素，尤以广谱抗生素为宜。