4 别名
off-pump CABG；心脏跳动下冠状动脉搭桥术；beating heart coronary artery bypass；非体外循环冠状动脉搭桥术；非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术
7 概述
1962年，Sabiston首先在心脏搏动下应用大隐静脉完成了主动脉-右冠状动脉的移植，1964年DeBakey、Kolessov又分别在非体外循环下用大隐静脉和内乳动脉做左前降支冠状动脉旁路移植。然而，随着体外循环技术的广泛应用，以及心肌保护水平的提高，体外循环下进行冠状动脉旁路移植便成了常规技术。但是，仍有一些国家如巴西、阿根延等的心脏外科医生，一直仍坚持在非体外循环心脏不停跳下进行CABG。随着微创外科的发展和冠状动脉手术器械不断的完善，经纵劈胸骨的off-pump CABG有了较大发展。有的将off-pump CABG也列入微创冠状动脉旁路移植手术中。
8 适应症
手术病例的选择，当前还在很大程度上取决于外科医师和麻醉师对此项技术掌握的程度，以及具有特殊的牵开器、固定器等条件。据报道off-pump CABG术式在当前约占总CABG的比例数为15%～80%不等，然而经典的体外循环下CABG仍在CABG中占主要地位。特殊牵开器和固定器问世之前，off-pump CABG主要适用于左前降支和（或）右冠状动脉病变患者，随着固定器的改进和经验的积累，有作者提出off-pump CABG可适用于3支血管病变的所有靶血管。
以下4种情况，不宜采用此种手术方法：①弥漫性冠状动脉病变且血管口径小、有钙化或需要做内膜剥脱者：②靶血管行走于心肌内不易解剖者；③搬动心脏显露待吻合的血管时，造成不可逆转的血压下降和严重的心律失常者：④合并瓣膜病或心内畸形需要切开心脏矫治者。
9 手术步骤
全麻，常规气管插管，经正中劈开胸骨切口，备用人工心肺机但不预充。游离内乳动脉，使用小剂量肝素（1mg、kg），维持激活全血凝固时间（ACT）300s，血管桥准备按常规方法进行。通过控制麻醉深度或给β-阻滞剂调整心率在60、min左右。用特殊胸骨牵开器撑开胸骨。纵行切开心包，平行于左膈神经做2或3根心包牵引线，于近心尖处缝另一心包牵引线，将心脏托起：亦可应用吸盘式牵引器吸住心尖，分别显露前降支、回旋支及后降支冠状动脉（图6.46.1.3.1-1）。应用吸盘牵引对血流动力学影响小，在显露右冠、钝缘支和后降支时具有突出优点。采用CTS稳定器，将准备做吻合的冠状动脉局部固定，降低心脏搏动幅度，便于手术操作（图6.46.1.3.1-2）。一般情况下先做左内乳动脉-前降支动脉吻合，再做其他靶血管吻合。切开冠状动脉，吻合口回血多时可经切口向冠状动脉内送入亚铃状空心血管阻断器（shunt）；或用5-0聚丙烯线环绕预作吻合的冠状动脉近、远端和暂时阻闭管腔，以提供一个无血的吻合口视野，用常规吻合方法先做血管桥远端吻合。再在升主动脉前壁上侧壁钳并打孔，作血管桥近端吻合。手术过程中持续监测患者的心电图、血压、心率和血氧饱和饱和度，有条件者可放置Swan-Ganzs导管持续监测肺动脉压和肺小动脉嵌压。
Off-pump CABG亦可采用以下小切口进行：
1.部分低位胸骨切开径路 术前准备和off-pump CABG同，在前胸正中做长约15cm皮肤切口，从胸骨柄下方到剑突，切除剑突，将胸骨纵行锯开到第3肋软骨，于第2肋间横断胸骨使呈T形切口，将胸骨柄完整保留。这个切口可以直接游离两侧内乳动脉，按常规应用盐水纱布包绕和保护游离的内乳动脉并置于两旁，然后纵行切开心包，切口向靶血管方向左右伸展。这个切口遇上心肌缺血或血流动力学恶化需要体外循环完成手术时，可立即做右房和升主动脉近端插管，这个径路无法钳闭升主动脉，冠状动脉血管桥吻合可应用药物控制心率，在心脏跳动下进行。
2.剑突下胃网膜动脉移植术 手术野准备范围上从胸骨剑突，下抵耻骨联合。术前下鼻胃管排空胃内容。胸腹正中切口上自胸骨下端下至脐上，切除剑突，分离胸骨下心包前结缔组织，不必向上分离前纵隔组织，将胸骨下端向上牵引，心包内右室和纵隔有粘连亦不必分离，这类粘连可将手术野抬高更有助于显露。在心脏和膈肌之间分离出一个间隙，游离开膈肌显露后降支动脉。这个部位心脏往往粘连不重，寻找出病变靶血管和标记吻合部位。从胃大弯找到胃网膜右动脉，按常规方法游离该血管桥。在切断血管桥前静脉给肝素100mg，将带蒂血管桥远端于胃前和肝左叶间提向心包腔。
胃网膜右动脉中层有平滑肌，和内乳动脉不同，容易痉挛，切断血管桥远端后应向管腔内注射罂粟碱和异搏定，测量血管蒂长度，而且移植血管口径最好＞2mm，若断端管径不足2mm，有学者建议最好连接一段桡动脉，组成复合移植物，再做移植。
将血管蒂远端通过膈肌切口，与后降支做顺行吻合。血管蒂可用一针缝线固定到心包上，避免闭合切口时扭曲，安置的引流管应远离血管蒂，术后应用硝普钠1个月，以减轻血管桥痉挛。