4 别名
二尖瓣病变合并三尖瓣闭锁不全手术；mitral valve disease associated tricuspid valve incompetence
7 概述
后天性二尖瓣病变少见，无论是狭窄还是关闭不全，最常见的病因为慢性风湿性心脏病。在风湿性的二尖瓣病变中，常合并三尖瓣关闭不全，但三尖瓣本身无风湿性病变侵及，这种三尖瓣关闭不全称作功能性慢性的三尖瓣关闭不全，这种改变常常是左房压增高，逆向传导引起肺动脉高压，右室后负荷增加，最终使右心室腔和三尖瓣环扩大，造成功能性三尖瓣关闭不全。
功能性和器质性三尖瓣关闭不全的发生率，各学者报道不一，Carpentier等报道150例三尖瓣病例中，功能性关闭不全108例，器质性关闭不全仅42例，而Duran报道的150例三尖瓣手术病例，器质性与功能性则分别为78例与72例；Starr等报道106例三尖瓣置换的病例中，器质性占83例，功能性23例；Baxter等报道的56例中，器质性为53例，功能性仅3例。
三尖瓣环的扩大，根据Delcohe的解剖研究，瓣环扩大在三尖瓣叶中并不相等。后瓣受累最大，可较正常增大80%；前瓣较小，可增大40%；隔瓣因受室间隔的限制增大最小，只有10%。瓣环扩大常累及瓣膜交界处，前瓣、后瓣交界和后隔瓣受累平均扩大30%，而前瓣、隔瓣交界则为20%。
三尖瓣关闭不全收缩期血液的反流，致使右房容量负荷及压力负荷均增加。最终引起右心房扩大，右房压力中度升高，可使静脉回流发生障碍。由于上、下腔静脉压增高，而使全身静脉系统血流淤滞。三尖瓣关闭不全还可使右心室终末舒张期容量增多和右心室的舒张期充盈压力增高，导致右心室扩张和肥大。总之，加重右心负担，导致右心衰竭。功能性三尖瓣关闭不全的程度与肺动脉和右心室高压的程度有密切关系。当肺动脉和右室压力下降，三尖瓣关闭不全减轻，甚至消失。
在二尖瓣狭窄的病人中，有三尖瓣关闭不全的病人2/3为女性。平均年龄40岁。常见的症状为呼吸困难，但严重程度比二尖瓣狭窄要轻，没有或仅有轻度的端坐呼吸。有些作者认为在二尖瓣狭窄和三尖瓣关闭不全并存的病人中，症状要轻。因为三尖瓣关闭不全时，虽然右心室加强做功，但有效的肺血流量减少。
颈静脉怒张是常见的征象，占50%～90%，颈静脉搏动占3/4，90%的病人有肝肿大、肝颈回流征大多数也呈阳性。颈静脉搏动的明显与否以及肝脏的大小，是和右心衰失代偿的程度相关。这些症状与体征，在经治疗后常可消失。
三尖瓣关闭不全约20%的病人在胸骨右缘或左侧第4～5肋间或剑突下可闻及柔和的收缩期杂音，深吸气时杂音强度增强，杂音的强度不仅在病人之间有变化。而且在同一病人也可以有改变，因此，有时易与左心病变相关的杂音相混淆。三尖瓣关闭不全的病人放射线检查85%右心房增大，心影扩大，而且与瓣膜关闭不全的程度、病史长短有关。肺动脉段突出比左心病变要少，但也可作为三尖瓣关闭不全的依据，部分病员可出现胸膜渗出和肺含铁血红蛋白的沉积。心电图可见宽大“P”波表明右房增大。超声检查可以辅助评价三尖瓣关闭不全的程度，利用M型超声或二维超声在收缩期可显示反流图形（图6.42.1.1-1～6.42.1.1-3）。
8 适应症
二尖瓣病变合并三尖瓣关闭不全手术适用于：
Kirklin等指出在二尖瓣成形或换瓣的病人中，约20%需要三尖瓣手术，但Debarah心肺中心从1961～1987年9247例瓣膜手术中须要三尖瓣修补或置换的只有5%。其中瓣膜修补占66%，瓣膜置换34%。
许多作者主张在二尖瓣手术时，无论是功能性还是器质性的三尖瓣关闭不全，都应同时进行三尖瓣手术。在二尖瓣手术时如果明显的功能性的三尖瓣关闭不全处理不当，术后最终35%的病人仍有三尖瓣关闭不全。功能性三尖瓣关闭不全在左侧瓣膜疾病缓解后可以改善，如果术后左房和左室舒张末压仍高，肺动脉高压不降低，右室扩大，仍提示有较明显的三尖瓣关闭不全。
单纯的二尖瓣手术与二尖瓣和三尖瓣同时手术的危险性是不同的。前者手术危险要比后者低。三尖瓣无论是进行修补还是置换手术危险均增加。但这个高危因素，不是因为附加手术，而是与心脏病变已属晚期有关。当右室失代偿和扩张将产生严重的三尖瓣关闭不全。肺高压和右室心肌已有病理性改变以及慢性肺静脉高压，均影响手术早期和晚期结果。
9 术前准备
1.减少精神紧张 ①心理护理，解除精神负担。②适当休息。③术前晚给安眠药。
2.改善心脏功能 应用强心利尿剂，控制心力衰竭，对消化道瘀血，吸收不良者，则注射给药。
如给葡萄糖、胰岛素和钾溶液及能量合剂，可同时补钾、补镁，但应控制静脉补液量和输液速度。
10 手术步骤
如果在二尖瓣手术时，三尖瓣需同期处理，一般选用房间隔进路，由于许多病人术前肝功能障碍，凝血机制改变或以前有心脏手术史，所以一般在手术时应用抑肽酶。
采用胸骨正中切口，全身肝素化后，升主动脉或股动脉插管，经右心耳和右房下分别插入上、下腔静脉插管。也可采用金属直角管直接从上、下腔静脉插管，这样术野范围显露较大，便于手术操作。建立体外循环后，采用浅低温或中度低温，流量维持在2.2L/（min·㎡）。利用顺灌冷停搏液使心脏停跳，如果手术时间较长，应用含冷血的心脏停搏液，从冠状静脉窦逆行灌注。心包内置入冰泥，腔静脉阻断后，做右房平行房室间沟的斜切口，右房壁做带垫片的牵引线，显露切口。切开房间隔后，切口向上延伸，最上部分切口弧度向前，下面切口朝前，显露二尖瓣。当二尖瓣手术完成后病人即复温，主动脉根部插入排气针加大吸引，排除左心气体开放主动脉，关闭房间隔切口。在心脏跳动情况下进行三尖瓣修补或置换。上海长海医院一般在完成二尖瓣手术后或主动脉瓣和二尖瓣手术后，先缝合房间隔切口，之后再行三尖瓣成形或置换，头低位主动脉根部排气管开放主动脉。由于体外循环技术和心肌保护的进展，在心脏停搏的情况下，继续完成三尖瓣手术是安全的。
由于三尖瓣叶在关闭状态时接触面积较少，当右心室扩张时，三尖瓣环在前瓣和后瓣的附着部显著扩大，是发生功能性关闭不全的主要部位，而隔瓣的腱索和乳头肌，因为附着在右室后壁和室间隔处，瓣环相对固定，扩张较小。因此，三尖瓣环缩术，应该缝缩前瓣与后瓣的附着环。目前常用的三尖瓣环成形术有以下几种：
10.1 1.二尖瓣叶化修补
在Deborrach心肺中心最常用的是二瓣化的折叠修补。应用1-0的聚丙烯线带垫片闭合扩大的后瓣环。常用两个带垫片的褥式缝合。为加固还可加用Puig-Massana-Shiley成形环，其人造环放在冠状静脉窦上方，避免损伤房室结，产生房室传导阻滞。一般应用3-0 Prolene线连续固定人造环。因该人造环可弯曲，故不论是对称性或非对称性均可获得满意的修补。心脏复搏后，暂时阻断肺动脉，向右心室注入生理盐水，观察瓣叶对合情况。
经典的二瓣叶成形（Kay′s）可采用2-0编织缝线从前后瓣交界的前瓣侧进针，从隔后瓣交界的隔瓣侧出针，做“8”字缝合闭合后瓣，另再加一带垫片的褥式缝合加固（图6.42.1.1-4）
10.2 2.DeVega成形术
中度瓣环扩张的病人可采用DeVega成形术（图6.42.1.1-5），这个技术有很多改良方法，常用的是以一带垫的聚丙烯缝线，缝合从前隔瓣交界处开始，两根平行缝线，顺时针缝合前瓣环，由前瓣到后瓣直至后隔叶的交界处，两根缝线拉紧后，瓣环即可折叠缩小，当前瓣叶正常对合时，缝线扎紧。如图6.42.1.1-5成形后瓣口应能容纳两横指。近年来上海长海医院采用改良DeVega成形第1针与前相同，第2针缝线斜行，从心房面进针至三尖瓣环，连续缝至后隔瓣环加垫片结扎（图6.42.1.1-6）。这样结扎后，不易松开。
10.3 3.节段性DeVega成形术
DeVega成形术常可致前瓣皱缩，瓣叶面积减少，故仅在前隔瓣侧和后隔瓣侧将瓣环折叠，这样既可使瓣环缩小消除三尖瓣反流，也可尽可能地保留三尖瓣前瓣环的瓣叶面积（图6.42.1.1-7）。
10.4 4.Carpentier环修补术（成形术）
比较严重的关闭不全，可置入Carpentier环。这一种技术其张力分布于全瓣环，允许最大限度地纠正瓣环扩张。用测量器测定前瓣面积，确定人造环的大小，人造环的开口面积应朝向房室结区。这样既可改善血流动力学，又能在缝合处减少机械应力，减少传导束损伤的发生率。常用多个带垫片的2-0 Ticron缝线，间断褥式缝合植入环。缝线通过瓣环之后再从成形环的心房面出针，之后结扎固定，应注意在三尖瓣环的缝线宽度应比成形环宽，这样可有效的折叠和固缩瓣环（图6.42.1.1-8）。也可应用软质Durun环，手术方法与Carpentier环相同。
10.5 5.改良的瓣环成形术（图6.42.1.1-9）
1990年Minale等报道该术式。将前后瓣叶及前后联合沿瓣环切开，把切开的瓣环分为三等份，将其中2/3连续往返缝合，见3个瓣叶完全对合后，把剩余的1/3切开的瓣环与瓣叶连续缝合。这样的技术使关闭不全的三尖瓣可完成解剖与功能的重建，该作者报道48例，住院死亡6.3%（3例）术后经临床及超声随访检查，全部存活的病例心功能为Ⅰ或Ⅱ级，平均压力阶差为1.4±0.6mmHg，反流平均为1.7±0.7ml。
10.6 6.三尖瓣前叶增大术
（图6.42.1.1-10）。
在三尖瓣器质性病变中，前乳头肌腱索过短。在三尖瓣关闭时瓣叶对合欠佳、产生反流，在这种情况下，可增大三尖瓣和部分后瓣的面积，使其瓣膜游离缘向瓣体移位，根据对合间距大小加以相适应的自体心包片，一般裁剪自体心包片的宽度要大于二尖瓣对合间隙2～3mm，这样保证三尖瓣良好对合。上海长海医院先后做21例，早期疗效均满意。
具体步骤：沿三尖瓣前后瓣环2mm处切开瓣叶，以裁剪相适应的自体心包片，以5-0聚丙烯线连续缝合修补，增大前后瓣面积，三尖瓣前瓣向前与隔瓣接触面积增大，使其良好对合。