4 疾病概述
现代医学认为，胆囊癌的发生与慢性胆囊炎（伴有结石）可能有些关系。因为慢性胆囊炎反复发作时，胆囊内的结石长期刺激胆囊，久之使正常胆囊组织细胞发生变性，变性后的组织容易发生癌变。所以主张患有慢性胆囊炎伴结石并且反复发作者，应尽早手术切除胆囊，以免后患无穷。
胆道肿瘤分为胆囊肿瘤和肝外胆道肿瘤两种。其中胆囊肿瘤为多见。胆囊癌多发生在50岁以上的中老年妇女，男性较少，女与男比约为34:1。主要临床表现为：为有长期慢性胆囊炎病史，当发生癌肿后病情突然恶化，右上腹持续性隐痛，食欲不振，恶心或伴呕吐，晚期可出现黄疸，且进行性加深，伴有发热、腹水等症状。
胆囊炎为何会变成胆囊癌？据病因分析，胆囊癌多由急性炎症反复发作迁延而来，炎症促使胆管或胆囊的粘膜发生萎缩，使各层组织中均出现淋巴细胞、单核细胞浸润，组织明显纤维化。由于长期慢性炎症刺激，有些胆囊管壁或囊壁因水肿及纤维组织增生而肥厚，引起局部管道狭窄，有时深达肌层，形成罗·阿窦，此种现象可见于约90％的慢性胆囊炎病例，在这基础上可发生癌变变成胆囊癌。
5 疾病描述
现代医学认为，胆囊癌的发生与慢性胆囊炎（伴有结石）可能有些关系。因为慢性胆囊炎反复发作时，胆囊内的结石长期刺激胆囊，久之使正常胆囊组织细胞发生变性，变性后的组织容易发生癌变。所以主张患有慢性胆囊炎伴结石并且反复发作者，应尽早手术切除胆囊，以免后患无穷。胆道肿瘤分为胆囊肿瘤和肝外胆道肿瘤两种。其中胆囊肿瘤为多见。胆囊癌多发生在50岁以上的中老年妇女，男性较少，女与男比约为34:1。主要临床表现为：为有长期慢性胆囊炎病史，当发生癌肿后病情突然恶化，右上腹持续性隐痛，食欲不振，恶心或伴呕吐，晚期可出现黄疸，且进行性加深，伴有发热、腹水等症状。
6 症状体征
黄疸呈进行性加重或呈间歇性；痛及疼痛的性质，部位与饮食的有关；有发热、寒战、恶心、呕吐、厌油、食欲下降、消瘦、腹泻、大便灰白色改变，有尿色改变及皮肤瘙痒等症状。体检 巩膜及皮肤黄疸，锁骨上淋巴结有肿大；腹部有压痛；肝脏压痛；胆囊肿大及压痛；脾脏肿大，腹水征及腹部肿块，必要时行肛指检查。
7 疾病病因
发病原因不清楚。
8 病理生理
发病机制不是很清楚。
9 诊断检查
诊断
1.病史 详询黄疸出现的时间，是否呈进行性加重或呈间歇性；有无痛及疼痛的性质，部位与饮食的关系；有无发热、寒战、恶心、呕吐、厌油、食欲下降、消瘦、腹泻、大便灰白色改变，有无尿色改变及皮肤瘙痒等症状。过去有无黄疸史，有无肝炎史，经过何种医疗机构诊断及治疗，疗效如何。有无胆石症病史，有无手术史及手术的详细情况。
2.体检 注意病人全身情况，体温、脉搏、呼吸及血压，巩膜及皮肤黄疸的情况和程序，锁骨上淋巴结有无肿大；腹部有无压痛；肝脏质地如何、有无压痛；胆囊有无肿大及压痛；脾脏有无肿大，有无腹水征及腹部肿块，必要时行肛指检查。
3.检验
（1）肝功能检查：含胆红素、转氨酶，胆固醇、胆固醇酯比值、白、球蛋白及蛋白电泳、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、γ-谷氨酰转酞酶等。
（2）血生化检查：血钾、钠、氯、二氧化碳总量，血糖、血淀粉酶肾功能检查。
（3）乙型肝炎病毒血清学指标，以及甲胎蛋白，CEA及CA19-9等。
（5）尿胆线素、尿胆素、尿胆原及尿淀粉酶测定。注意粪便颜色及隐血，粪胆原检查等。
4.超声检查 是诊断胆道肿瘤的常用影像诊断技术。肝门部胆管癌可见肝内胆管扩张，胆囊空虚，肝外胆管不扩张，胆管下端癌可见肝内外胆管明显扩张，伴胆囊肿大；胆管中段癌则显示肝内胆管扩张及肝门胆管扩张；胰头癌可见胰头肿大及胰头实质性占位。
5.X线检查 静脉胆道造影在梗阻性黄疸或肝功能明显损害时均不宜施行，心要时作胃肠钡餐检查，对胰头癌、十二指肠乳头癌诊断有一定价值。
6.CT检查 CT对了解胆道梗阻部位，与上述超声检查所见有同样的诊断价值；CT在显示胆囊病变或胆囊肿瘤、肝实质占位病变、肝门与后腹膜淋巴结有无受累及胰头体尾病变等方面比超声检查更为清晰。磁共振胆胰管成像（MRCP）对诊断胆道梗阻极有帮助。
7.内镜逆行胆胰管造影（ERCP） 对梗阻性黄疸患者，在术前了解梗阻的部位和原因可提供重要诊断依据。对胆道不完全梗阻患者，可清楚显示肝内外胆管，提示病变部位在肝门部、胆管中段或胆管下端，并清楚显示病变程度及范围，为手术治疗提供重要依据。在胆道完全梗阻患者，ERCP仅能显示梗阻部位的截断征，不能显示梗阻部位近侧胆管及梗阻变的范围；为了解梗阻近侧胆管情况，有赖施行PTC检查。ERCP检查有引发急性化脓性胆管炎的危险，在有梗阻性黄疸病人，应非常慎重。
8.PTC检查 为进一步诊断胆管肿瘤，明确肿瘤部位的重要检查。PTC可产生出血、感染、漏胆等多种并发症，应严格掌握指征，多于手术前进行。
10 治疗方案
1.手术治疗 胆管癌患者如无肝脏转移及远处转移，全身情况较好者均应施行手术治疗。手术方式有：①根治性切除术：如胆管下端癌施行胰头十二指肠切除术；胆管上段癌即肝门部胆管癌，视情况施行肝外胆管切除、相应肝叶切除及肝胆管空肠吻合术，发生于左侧之肝胆管癌，可施行左半肝切除术及右侧肝胆管空肠合术。②胆管癌如已不能施行根治性切除术，亦可施行姑息性引流术以减轻黄疸，消除胆道内高压及延长患者生命。姑息引流术有内引流术及外引流术；内引流术方式依胆管癌发生部位而不同，如对胆管下端癌可酌情施行胆囊切除、胆管空肠吻合术或胆囊空肠吻合术；肝门部胆管癌可酌情施行左、右侧肝管空肠吻合术或一侧肝管空肠吻合术，如肝门区胆管不能利用，亦可施行右前叶肚胆管或左外叶肝胆管空肠吻合术。胆管癌的姑息性外引流术，亦可经以上内引流术途径进行。
2.经内镜置管引流术和PTCD 对中、晚期胆管癌，包括肝门部胆管癌、胆管下段癌无手术探查指征者，或高龄胆管癌，合并严重心、肺、脑疾病，不适于手术治疗者，可行纤维内镜置金属导管内支撑引流，以减轻黄疸，消除胆道内高压并改善肝肾功能，延长患者生命。置管引流对胆管下段癌疗效较好，而肝门部胆管癌在多已侵犯左右肝管起始部，内置管引流通困难，常只能作PTCD。
3.支持疗法（含术前准备） ①改善全身情况及大力支持治疗。②维持水、电解质平衡。③护肝治疗，适时给予血浆及人体白蛋白，静脉给予大量维生素C及维生素K1等。④抗生素治疗。⑤术前3d即行肠道准备，口服肠道抑菌药物。⑥术日晨转置胃管、尿管。⑦术前无病理诊断者，应作好术中快速病理检查准备。⑧拟行胰十二指肠切除术者，应备好胆道、胰管的引流管及双套管等腹腔引流管。
10.1 麻醉
胆管癌手术行根治切除术者，无论上段胆管癌或下端胆管癌手术均系创伤很大的复杂手术。故宜选用全身麻醉。
10.2 胰十二指肠切除术注意点
1.手术切品选用右上腹正中旁切口，对肥胖病人，可选用上腹横弧形切口，可获良好显露。
2.进腹后，探查胆管癌肿范围、大小、活动度，是否侵犯周围脏器，肝脏，肝门及腹腔动脉周围有无转移。
3.分离胃结肠韧带及胰腺颈部，注意肿瘤不否侵犯肠系膜上静脉。
5.横断胆总管时勿损伤门静脉，胆囊管开口低位时，可一并争除胆囊。结扎胃十二指肠动脉残端，应留足够并双重结扎。
6.再确认肿瘤未侵犯门静脉、肠系膜上静脉后决定行根治切除术。
7.切除50％～60％胃。
8.于胰颈部肠系膜上静脉前方横断胰腺，胰管多位于胰腺中上1/3部、宜多留0.3cm，断端插入相应口径硅胶管，以引流胰液。
9.于屈氏韧带下方15cm离断空肠，分离、结扎、切断自胰头钩状突通向肠系膜上静脉的小静脉支，切断钩突与后腹膜的纤维血管结构，再将胰头及十二指肠整块切除。
10.进行胃肠道、胆道及胰腺的重建方法很多。如胰管扩张，可行胰管空肠端侧吻合，在胰管内置1根适当长度的硅胶管经空肠引荐出体外。有助于防止发生胰瘘。如胰管无扩张，则可行胰断端与空肠套入式对端吻合术。
11.距胰肠吻合口5～8cm处行空肠与胆管端侧吻合术及胆管Τ管引流术。距胆肠吻合口下方40cm作结肠后胃空肠吻合术。
12.于肝下胰床区域置双套管引流及潘氏引流，术后持续完负压吸引。
10.3 术后处理要点
胰十二指肠切除术为创伤很大的复杂性手术，术后并发症多，应严密观察病情变化并及时进行积极处理。①维持生命体征稳定，水、电解质平衡，给止血剂及维生素B、C、K1等。②加强全身支持疗法，适时给予全血，血浆及人体白蛋白等。③给予善得定抑制胰腺及消化道分泌，有助于防止胰瘘。④给予抗生素，抗酸剂治疗。⑤禁食及持续胃肠减压，待肠蠕动恢复、肛门排气后拔除胃管。术后无胰瘘、胆瘘发生方可开始进食，一般在术后5～7d。⑥保持各引流管通畅，密切观察胃管、Τ形管、胰管及腹腔双套管引流液量，颜色、性状，防止并发症发生。