3 概述
迟发性皮肤卟啉病（porphyria cutanea tarda,PCT）既是一种遗传性疾病又是一种获得性疾病,1937年由Wald Ensnstrom首次命名。临床以光敏性皮炎，面部多毛，皮肤瘢痕、粗糙、增厚和色素改变为特征，没有神经病变的卟啉病，部分患者有肝脏损害。
9 流行病学
迟发性皮肤卟啉病在世界各地均有报道，散发型又称非家族型占所有病例的80%，一般在中年发病（平均45岁），约10%的患者发生硬皮病样皮损，15%～20%的本病患者并发糖尿病；部分伴有肝硬化、黄疸和高铁血症。我国中华皮肤科杂志1990年报道此病占同期卟啉病总数地23.9%。发病情况男性患者比女性多见。
10 病因
病因不明，一般认为系在有遗传性背景的基础上在各种获得性因素的综合作用下而发病。
10.1 遗传因素
尿卟啉原脱羧酶缺乏。其基因位于染色体1q34，肝脏组织中尿卟啉原脱羧酶缺乏见于所有迟发性皮肤卟啉病患者，但遗传因素所致仅见于家族性及少数散发性患者。为常染色体显性遗传。
10.2 铁负荷过多
肝脏铁沉着可见于80%以上迟发性皮肤卟啉病患者，铁质沉着为中度，用放血减轻铁沉着，或试用驱铁治疗可使患者获得临床和生化上的缓解。停止放血或用铁剂可使缓解患者复发，说明铁与本病关系密切。
10.3 散发型患者体内存在抑制酶活性因子
有以下几种：①肝内存在的抑制酶活性因子；②雌激素；③酒精提高ALA活性，促进铁吸收。本病尿卟啉原脱羧酶缺陷仅限于肝脏，红细胞内酶正常。
10.4 杀虫药六氯化苯中毒引起本病流行
六氯化苯为尿卟啉原脱羧酶抑制剂，其他如吸入的芳香烃类化合物，除锈剂等，均可引起人卟啉病。
10.5 可合并卟啉病
多肝脏良性和恶性肿瘤患者在无肝硬化情况下可合并卟啉病，有些患者的荧光反应仅见于肿瘤部位，机制不明。
10.6 丙型肝炎
最近发现丙型肝炎是与散发性卟啉病有密切相关，在部分地区，80%的散发型患者合并慢性丙型肝炎，丙肝病毒抑制卟啉原脱羧酶活性机制不清，有待进一步研究。
10.7 肾功能衰竭
11 发病机制
研究表明部分患者为剪接点突变使得mRNA失去6个外显子，结果使得酶活性下降。亦有人报道部分患者在基因编码区有突变。尿卟啉原脱羧酶是催化尿卟啉原至粪卟啉原的连续脱羧反应的酶。该酶缺乏造成尿卟啉原在肝脏蓄积和从尿中排出增多。家族性患者红细胞中酶活性只有正常人一半，但许多携带基因缺陷的家族成员临床既无肝脏内尿卟啉原的蓄积也无尿中排出增多，说明本病发生尚有其他条件。许多人散发性卟啉病患者其尿卟啉原脱羧酶缺乏仅限于肝脏，红细胞内无缺乏，在这些患者中，尿卟啉原脱羧酶催化活性低于正常，但用免疫化学方法测定其酶正常，结合其缺乏家族史，无基因缺陷依据，提示部分人为获得性的酶活性降低，而非遗传性疾病。
进一步研究证明铁可抑制尿卟啉原脱羧酶活力，同时通过促进氨基-γ酮戊酸（ALA）及卟胆原合成来促进尿卟啉原产生，致使尿卟啉原Ⅲ蓄积。
且肝脏中具有免疫反应活性的酶合成正常，但催化生物活性减低。大部分患者无家族遗传史，提示肝脏内酶有可能被抑制因子部分抑制。铁负荷增多可刺激抑制因子分泌而使患者症状发作。近年，随女性应用雌激素增多，本病散发型患者女性比例上升，说明雌激素亦可能抑制尿卟啉原脱羧酶，但不除外遗传因素，因发生者在服药患者中仅占极小比例。
动物试验证明上述化合物可抑制酶活力，铁负荷可加重上述化合物对酶的抑制。原因有三：一为输血过多导致铁负荷增加，二为血透与腹透不能有效清除以与蛋白结合的形式存在于血浆中的尿卟啉，三为尿毒症的一些有害代谢产物可抑制尿卟啉脱羧酶活性导致尿卟啉原蓄积而发病。
12 迟发性皮肤卟啉病的临床表现
迟发性皮肤卟啉病在有两种临床类型，散发型又称非家族型占所有病例的80%，一般在中年发病（平均45岁），肝脏尿卟啉原脱羧酶活性异常而其他组织中正常，病变缓解后肝酶活性也恢复正常。有些病例与肝毒性物质有关，称作获得性中毒性PCT；另一型为家族型，属于常染色体遗传病，患者和未发病的家族成员都可有肝脏及红细胞尿卟啉原脱羧酶异常，其活性和浓度均下降50%左右。患者常在早年发病，20岁以前发生的PCT大都属于本型。患者有轻到中度光敏性皮炎，尤以夏季多见。发病部位多在手、颜面、颈部、上胸部、小腿和脚等暴露处。皮疹多为红斑，也可表现为日光性荨麻疹，自觉瘙痒或灼热。慢性损害为水疱、大疱、糜烂、结痂和浅疤。水疱直径2～30mm不等，圆形或不规则形，疱液多澄清也可是血性。手和腕部等处皮肤脆性增加，轻微外伤就可导致多发性无痛性红色糜烂，以指甲刮划可刮去患处皮肤，称为Dean征。约10%的患者发生硬皮病样皮损，颈、胸和面部多见，但也可发生在非暴露部位，临床和组织病理都难与硬皮病区别。手背、指被和面部发生过大疱的瘢痕处有粟丘疹。1/3患者伴色素沉着或脱失。眶周可见类似皮肌炎的紫红色斑。少数病例因瘢痕而造成畸形和毁容，其他还有甲剥离、耳廓营养不良性钙化、白内障、巩膜溃疡等。15%～20%的本病患者并发糖尿病；部分伴有肝硬化、黄疸和高铁血症。
14 实验室检查
14.1 外周血
14.2 尿液检查
实验室最主要检查是尿中含有较多尿卟啉和7羧基卟啉，使尿变成红色。尿中ALA及卟胆原的排泄并不增多。
14.3 粪便检查
粪便中异粪卟啉和7羧基卟啉明显增多，原卟啉正常或中等度增多。
14.4 肝功检查
因患者常有肝病，尿胆原可能阳性，血清转氨酶可增高，磺溴酞钠的排泄常低于正常。遗传性患者的红细胞内及肝内尿卟啉原脱羧酶活性降低，仅为正常人的50%左右，获得性患者肝内此酶的活性也降至正常人的50%左右，但红细胞内此酶正常。
14.5 其他
有些病人血清铁增高。
15 辅助检查
组织病理：大疱位于表皮下，真皮有少量炎症细胞，弹力纤维变性，真皮乳头血管和表皮真皮交界处有PAS阳性而耐淀粉酶的物质沉积。大疱上方的表皮内能发现一种嗜伊红小体，呈节段性均质状，PAS阳性并有Ⅳ型胶原和板层素成分，线状排列称为毛虫小体（caterpillar body），对本病的诊断具有一定特异性。直接免疫荧光检查在表皮真皮交界处和血管壁可见IgG及C3线状沉积。肝脏铁质沉着，可见肝硬化的组织病理变化。
17 鉴别诊断
应注意除外多形性日光疹、牛痘样水疱样水疱病、烟酸缺缺乏缺乏病、硬皮病、药物光感性皮炎、各种大疱病、脓疱疮等。血液透析可能会引发假性迟发性卟啉病，可有与本病类似的皮疹但尿、粪、血液卟啉测定均正常可资鉴别。
18 迟发性皮肤卟啉病的治疗
18.1 戒酒
18.2 放血
如无禁忌证，每2周放血500ml，一般放血量达3L左右本病可获得缓解，缓解期可达30个月。部分患者需合并其他治疗。
18.3 氯奎
氯奎0.5～1g/d，投药几天后肝中大量卟啉可从尿中排出，其原理为尿卟啉和氯奎形成水溶性复合物，便于排出。但氯奎有乏力、畏食、发热、肝损害等副作用，限制了大剂量氯奎应用。小剂量0.125g，每周2次，用药1年可使大部分患者缓解，但小剂量治疗亦不能完全避免氯奎副作用，仅限于临床不适合放血者应用。
18.4 红细胞生成素
红细胞生成素可促进血红蛋白合成，减少铁储存，现作为新的治疗方法进行研究。
18.5 去铁铵治疗
效果优于静脉放血，对严重并发症而不适用放血治疗者，应用去铁铵尤为合适。1.5g/d，每周5天，缓慢皮下注射。