7 概述
肠瘘旷置术用于肠外瘘的手术治疗。 肠外瘘有别于医疗性肠造口。它是由于肠吻合口、缝合口破裂、手术损伤、肠外伤、肠炎性疾病（克罗恩病、溃疡性结肠炎等）、放射损伤等引起的肠损破，肠液外溢至腹腔、腹壁外所致。由于内稳态紊乱严重，有营养不良及腹腔感染，其引起的病理生理改变极其复杂且重。当前的治疗原则是纠正内稳态失衡，控制感染、管理瘘口，加强营养支持，维护器官功能，以争取自愈。只有在不能自愈时，才进行确定性手术治疗。这与20世纪70年代以前的治疗策略有明显的改变。以往，针对肠瘘的确定性手术是在早期进行。经非手术治疗后，瘘可能自行愈合。影响肠外瘘愈合的原因有：唇状瘘（肠黏膜外翻与腹壁创口愈着）、特异性感染、远段肠襻梗阻、肠瘘口部有异物存留，放射性损伤、瘘管瘢痕化等。一般经过合适的非手术治疗后，若无影响愈合的原因，肠外瘘将在3～8周的时间内愈合。若不能自愈则需寻找原因并准备手术治疗。
8 小肠相关解剖
小肠系指胃幽门至盲肠间的肠管，含十二指肠，空肠与回肠。空肠与回肠是小肠的主要部分，通称小肠。空肠与回肠是腹腔中面积最大，高度活动的器官。起始于Treitz韧带（十二指肠空肠曲）盘曲于中腹部与下腹部，部分为大网膜及结肠所覆盖。若患者无腹部手术史，手术时从左上腹取出的小肠多为空肠，从盆腔取出者多半为回肠。空肠与回肠间无明显的分界线，但在结构上有若干区别点（表1.6.4.2-0-1）。手术时，可借助这些区别点，辨认空、回肠。肠管有一定的伸缩性，故在活体与标本测量的长度不一致。一般测量的结果是空、回肠长6m。现在认为最适合的方法是从鼻放置细聚乙烯管让其自然到达回盲部，测量其长度。用此方法测得空、回肠的长度为2.6m。小肠上部的2/5为空肠，下部3/5为回肠。
小肠系膜甚宽，附着于第2腰椎左侧腹后壁，向右斜行至右骶髂关节之下。肠系膜内含有血管、神经、淋巴管、淋巴结及脂肪。肠系膜附着部能防止扭转，影响循环。手术时，根据系膜的走向能辨别游离肠段的近、远端。肠系膜根部至肠缘的距离在小肠起始部为最短，末端回肠部亦较短，而跨过脊柱的部分为最长，一般不超过20～25cm。
小肠的血供来自上肠系膜动脉，它是腹主动脉的第2个大分支。上肠系膜动脉自胰腺的钩状突部穿出，跨过十二指肠第3段，进入小肠系膜根部，然后分出右结肠动脉，回结肠动脉和10～20个小动脉分支（图1.6.4.2-0-1）。前2支动脉经腹膜后或系膜根部供应升结肠、盲肠及末端回肠。因此，当肠系膜上动脉损伤或梗死时，随损害部分的高低可引起空肠、回肠、在半结肠或部分空肠、回肠的缺血坏死。
小肠动脉分支位于小肠系膜内，形成吻合网（动脉弓），再由动脉弓分出直支到达肠壁内。小肠上部系膜动脉弓仅一个（初级弓），直支较长，周围脂肪较少，愈向远端小肠动脉弓愈多。由初级弓分出动脉支吻合为2级、3级弓，动脉直支较短（图1.6.4.2-0-2）。系膜内脂肪亦较多。在肠系膜缘，血管又再分支。肠管壁的血管与环形肌层平行走行，先后穿过浆膜，肌层和黏膜下层。主要的动脉分支与直支被破坏后，这些血管供应的肠管便易发生坏死。
小肠静脉的分布与动脉大致相同。最后汇合成为肠系膜上静脉。它与上动脉并行，在胰颈的后方与脾静脉汇合形成门静脉。肠系膜上静脉损伤或发生栓塞时，也可致小肠静脉充血、坏死和腹膜炎。
小肠肠壁分为浆膜、肌肉和黏膜3层。肌肉又分为外层纵肌和内层环肌。黏膜下层为较强的弹力纤维与结缔组识。不论用哪种方式缝合肠壁，缝线必需通过这一层。
小肠黏膜下层有聚合淋巴结与淋巴板（Peyer’s patches），尤以回肠部为多。小肠部的淋巴流入肠壁、邻近血管弓部与上肠系膜动脉主干部等3个部位的淋巴结，然后进入乳糜池。
小肠的主要生理功能是消化和吸收。除胰液、胆液及胃液等可继续在小肠内起消化作用外，小肠黏膜腺体也能分泌含有多种酶的碱性肠液。其中主要的是多肽酶（肠肽酶）。它能将多肽变为可由肠黏膜吸收的氨基酸。食糜在小肠内分解为葡萄糖、氨基酸、脂肪酸后，即被小肠黏膜吸收。小肠黏膜上有很多绒毛。每一个绒毛被柱状上皮细胞多层覆盖，含有一个毛细血管襻和淋巴管（乳糜管），因而使吸收面积大为增加，构成近10万m2的吸收面积。葡萄糖、氨基酸及40%脂肪酸系由毛细血管吸收，经过门静脉到达肝内。其余60%脂肪酸则由乳糜管吸收，到达乳糜池及胸导管内。除食物外，胃液、胆液、胰液，肠液内的电解质，以及摄入的大量电解质也在小肠内被吸收进入血液循环。小肠被大量切除后，营养的吸收将受到影响。吸收最差的是脂肪，其次是蛋白质。碳水化合物是易被吸收的营养物质。根据临床实践，空肠与回肠保留100cm以上，并有回盲部，经过机体的代偿，仍能维持营养的消化，吸收。末段回肠对蛋白质、脂肪、碳水化合物有良好的吸收功能，并具有对某些微量物质（铜、维生素B12）与胆汁的特定吸收功能。因此，大量小肠切除后，虽然切除的长度相当，但营养不良在回肠被切除的病例较为明显。
小肠是产生免疫球蛋白的场所，特别是IgA。一般认为它由laminal propria的血浆细胞产生。
小肠也可以产生缩胆素（cholecys tokinin）、促胰酶素（pancreozymin）、肠高糖素（enteroglucagon）、肠血管活性肽（VIP vasoactive intestinal peptide）、胃抑制多肽（GIP gastric inhibitory polypetide）、生长抑素（somatostatin）等物质。这些物质直接影响消化系统其他器官如胆囊、胰腺等的功能。
肠黏膜尚具有屏障功能，能阻挡肠腔内细菌、毒素越过肠壁进入淋巴系统或门静脉内。
小肠由自主神经系统支配。交感神经纤维自第9、第10脊髓节分出，进入上肠系膜神经节。节后神经伴随肠系膜上动脉进入小肠。副交感神经节前纤维通过迷走神经与肠内神经丛的神经元相接。刺激副交感神经，则增加肠管之张力和运动及肠腺分泌。刺激交感神经，则肠管之张力松弛，运动受抑制，且血管收缩。肠内神经包括肠肌内Auerbach神经丛和黏膜下Meissner神经丛两部分。刺激肠肌丛部分使肠管平滑肌收缩，刺激黏膜下丛部分抑制平滑肌。
小肠的肌肉有节段性收缩和蠕动两种运动型式。前者是局部周径收缩。上段小肠每分钟约收缩9次，远段小肠每分钟收缩11次。这一动作使肠内容物得到搅拌，使之与更大范围的黏膜相接触。蠕动为小肠自上而下的收缩，每分钟1或2次，1次数厘米。在消化吸收过程，小肠有自上而下的环形收缩，起自胃或十二指肠，每分钟推移6～8cm，每次持续4～5min。小肠的运动受肌浆蛋白因子（myogentic factor）、神经原性因子（neurogenic factor）与内分泌因子（hormonal factors）的调控。
综上所述，小肠是人体吸收营养的主要器官，它具有极其强大的代偿功能。尽管如此，外科医师在处理小肠病变时，仍应考虑到这些功能的重要性，要尽量保留可保留的肠管。
9 适应症
肠瘘所在肠襻粘连严重，难以分离或将损破他处肠管或其他组织、器官，但为恢复肠道的连续性、恢复口服饮食、减少肠液的丢失，可行肠瘘旷置术。亦即将有肠瘘的肠段旷置在腹腔内，吻合肠瘘的近、远端，使肠液不再通过肠瘘部。
10 术前准备
肠外瘘病人，尤其是那些瘘流出量大，瘘口数多，腹腔内感染严重的病人都有营养不良与脏器功能受损，而手术常很复杂且创伤较大，较其他肠道手术有较高的手术失败率。手术准备是否完善直接影响手术能否成功。
手术准备包括了解瘘及腹腔感染的情况，重要器官功能的状况，营养情况并对肠道进行准备。
在日常生活情况下，80%的肠外瘘是腹部手术的并发症，有一部分病人还曾接受过修补瘘的手术，腹腔内器官及肠的正常解剖位置已被改变。术前对瘘的情况作一较全面的了解将有助于手术方案的设计。
腹腔感染是导致肠外瘘病人产生复杂的病理生理改变的一个因素，也是关系到肠瘘确定性手术能否成功的一个关键。感染使腹腔内产生严重粘连，肠组织水肿，脆弱致吻合、修补的部分愈合不良，甚至术后发生脓毒症，器官功能障碍。
心、肝、肺、肾等器官在有严重营养不良与感染的情况下，其功能都受到了一定的损害，手术前对它们作一了解与判断甚为重要。肠外瘘病人手术最易发生功能障碍的器官是肺与肝。前者有急性呼吸窘迫征（ARDS），后者表现有黄疸等。当然，在术后有严重腹腔感染时，将更易产生多器官功能障碍。
营养始终是治疗肠外瘘病人过程中一个应加以重视的问题。术前病人的营养状况将影响到术后的创伤愈合、感染控制与器官的功能，术前加强营养支持并不意味着给予超量的营养，而是根据营养测定的结果，对不足的部分给予调整。营养状况也非术前数天即能得以改善的，一般至少需经过10d以上时间的准备。在一个从瘘发生即开始接受合理治疗的病人，营养支持是治疗的一个重要部分，至手术前营养情况都能维持在适当的水平。然而在术前治疗中，营养未得到重视的病人，营养状况的改善却是术前准备中的一个重点。胃肠道营养包含管饲要素饮食是首选的营养方法，但当胃肠道营养无法供给时，肠外营养能有效地改善病人的营养状况。营养状况是否得到改善的重要标志应是内脏蛋白质能否恢复到正常水平而不是单纯的体重增加。除营养状况外，水、电解质与酸碱紊乱在术前也应加以纠正。
一般小肠手术前都不需进行肠道准备，小肠内的细菌受胃肠液酸碱度的影响，其繁殖受限制。但在有小肠瘘时，肠内环境被破坏，肠腔与体外直接相通，体外细菌也可进入肠内寄生、繁殖。术前禁食、口服抗生素（氨基糖苷类）与抗厌氧菌药物（甲硝唑）常能达到肠道准备的要求。
综上所述，肠瘘病人的术前准备有其特殊性，一个择期肠外瘘确定性手术的手术时机选择决定于腹腔内感染是否已被控制、营养状态的改善与重要器官功能的情况。而不是以瘘发生后有多少时间为准。
12 手术步骤
1.自十二指肠悬韧带空肠的起始点向瘘口分离出近段肠襻，自回盲部向瘘口分离出远段肠襻。
2.近、远段肠襻的分离至粘连严重难以再行分离处，按下列方法之一旷置肠瘘。
（1）切断近、远段肠襻相吻合，关闭靠近瘘口的两残端（图1.6.4.2-1）。此手术恢复了肠道的连续性，肠液不再经瘘口流出。旷置肠段的黏膜分泌等自瘘口排出。但经旷置后，肠管内的分泌液仍需从瘘口流出，肠瘘不能愈合，需再次手术将旷置的肠管切除。并且要求近、远段肠管的切断处愈近肠瘘愈好。
（2）切断瘘口的近端肠襻，将近段肠管的近侧断端与瘘口远段肠管行端-侧吻合（图1.6.4.2-2）。吻合口应距肠瘘口有一段距离（＞25cm）。瘘口近段肠管的断端关闭。肠液虽不再从近段肠管流经肠瘘部，但有可能从远段端侧吻合口流入远段肠管逆行至瘘口部流出。这种方式的优点是肠瘘有自愈的可能。
（3）瘘口的近、远段肠管在远离瘘口的部分行侧-侧吻合（图1.6.4.2-3）。这种方式可应用于那些瘘口附近粘连十分严重，无法分离近、远端肠管至瘘口近处，而在远离瘘口的近、远端肠管上行侧-侧吻合而不切断肠管。这种手术方式操作较简便，但旷置的肠管较多，且仍有肠液经瘘口流出的可能，较少在临床应用。
13 术中注意要点
肠瘘手术是一污染严重、且操作范围广、粗糙面多的手术，术后易发生广泛粘连、肠梗阻及腹腔感染。腹壁瘢痕组织污染重，愈合困难、容易感染。因此，肠瘘手术时腹腔的处理及切口的缝合有其特殊性，否则，可影响手术的成功。
腹腔内有肠液、渗血、分离后的破碎组织，关腹前宜用大量生理盐水冲洗，以机械性冲洗为主，并不需添加抗生素或杀菌药物。据实验，冲洗的盐水量达到每千克体重150ml时，腹腔内液的细菌数可由10.6/ml降至10.2/ml，能明显地减少术后腹腔感染的发生率。当然，术时还应放置腹腔引流，现时认为双套管负压持续吸引的效果最佳。吸引管多放置在髂凹、盆腔、结肠旁沟、肝下等自然间隙部分，不宜放在肠襻间或横跨肠管以免引起粘连、肠梗阻。
术后发生粘连性肠梗阻是导致肠瘘手术失败的原因之一。如何防止术后粘连性肠梗阻是肠瘘手术后一值得注意的问题。药物防止肠粘连的效果不确切，且不宜用在有感染，渗血多的肠瘘手术。Noble肠排列固定的缺点是要缝合肠管或系膜，在肠襻间形成很多小间隔不利于引流，且有肠襻转角处急性扭折再次梗阻的可能。肠内插管固定排列的效果好且无外固定排列的不足之处，在临床应用已获良好效果。
肠瘘手术的腹壁切口缝合关闭也有其特殊之处。多数肠瘘病人是经过一次以上的腹部手术，腹壁瘢痕较多。腹壁有肠瘘口，有感染或严重污染，有的还有缺损。为了解决这些问题，腹壁切口在腹膜缝合后，多采用腹膜外全层间断减张缝合，并要求缝合结扎不宜过紧，以利切口渗出物外流减少感染。需要时，可在切口部放置引流物，遇有腹壁缺损时，可术前预加考虑，术时留取一小段肠襻制作带蒂肠浆肌层片修补腹壁缺损。
14 术后处理
肠瘘手术后的处理除按腹部手术的一般要求外，对胃肠减压，抗感染与营养支持应重点处理。
肠瘘手术的范围广，创伤重，术后胃肠功能恢复缓慢，常在术后4～7d才能恢复肠蠕动，如有肠排列，肠蠕动的恢复更慢。术后应放置鼻胃管，必要时还可在肠吻合口的近端做肠造口插管减压。良好的胃肠减压以降低肠内压力是保证肠壁的循环与吻合口愈合的必要条件。
手术结束时大量盐水冲洗腹腔，放置腹腔内引流都是预防腹腔感染的必要措施。围手术期还应加用抗肠道细菌的抗生素如氨基糖苷类或头孢菌素类，还应加用抗厌氧菌的药物如甲硝唑等。
营养支持始终是治疗肠瘘病人的一个重要措施，手术后它仍然是处理的重点。由于多数病人在术前需依赖肠外营养支持，术后肠功能的恢复又慢，肠外营养需继续维持一段时间，直至病人能恢复胃肠道营养。良好的营养支持将有利于机体创伤的愈合、器官的维护，促进免疫功能与体力的恢复。