膀胱肿瘤局部切除及电灼术

1 拼音

páng guāng zhǒng liú jú bù qiē chú jí diàn zhuó shù

2 英文参考

local resection and electric coagulation of bladder neoplasms

3 手术名称

膀胱肿瘤局部切除及电灼术

4 别名

膀胱肿瘤局部切除及电烙术；膀胱局部切除及电灼术；膀胱肿瘤局部切除术及电灼术；local resection and electric coagulation of bladder tumor

5 分类

泌尿外科/膀胱手术/膀胱肿瘤的手术治疗

6 ICD编码

57.5901

7 概述

膀胱肿瘤是泌尿男生殖系统最常见的肿瘤，约占60%以上，其中绝大多数为上皮性肿瘤，约占95%以上。膀胱上皮性肿瘤中以移行细胞肿瘤最为常见，约占80%以上，鳞状细胞癌占3%～6.7%，腺癌占0.5%～2.6%。膀胱移行细胞肿瘤中多数为移行细胞癌少数为良性乳头状瘤，但易复发，并可癌变。

膀胱移行细胞癌在病理上根据其分化程度分为4级（G₁～G₄），根据其浸润深度分为4期。T₁期（A期）为肿瘤范围仅限于粘膜（T_a）及粘膜下层。T₂期（B期）为肿瘤侵及肌层，其中侵及浅肌层者为B₁期，侵及深肌层者为B₂期。T₃期（C期）为肿瘤侵及膀胱壁全层。T₄期（D期）为肿瘤已有转移，仅转移至周围脏器或盆腔淋巴结者为D₁期，有远处转移者为D₂期。膀胱移行细胞癌多数为浅表性乳头状癌（T_a～T₁及G₁～G₂），约占80%，其中有18%～33%以后可浸润至肌层。

膀胱肿瘤的主要症状为间歇性、无痛性、全程肉眼血尿、亦可出现终末血尿，有的出现膀胱刺激症状，如尿频、尿急及尿痛等。膀胱镜检查及活体组织检查是最常用的、重要而可靠的诊断方法。它不仅可确诊膀胱肿瘤，而且可确定其病理组织类型及分级情况。双手合诊可初步、粗略地推测膀胱肿瘤的大小及浸润程度。B型超声检查能探及直径1cm以上的膀胱肿瘤。膀胱腔内B型超声检查可提示肿瘤的浸润深度。尿细胞学及流式细胞仪检查有助于膀胱肿瘤的诊断及预后的评估。CT扫描除能诊断膀胱占位病变外，尚可提示肿瘤的浸润范围及有无盆腔淋巴结转移（图7.4.2.1-0-1～7.4.2.1-0-5）。

膀胱肿瘤的治疗方法很多，但仍以手术治疗为主，配合放疗、化疗、免疫治疗及激光治疗等。选择治疗方案的主要依据为：①肿瘤的分期；②肿瘤的分级；③肿瘤的病理类型；④肿瘤的部位、大小、数目及形态；⑤膀胱癌细胞DNA倍体测定；⑥病人的年龄及全身健康状况。治疗前膀胱癌分期及分级的估计主要根据膀胱镜检查时观察癌肿的形态及基底情况并做活检、双手合诊、膀胱腔内B型超声检查、流式细胞仪检测及CT扫描等。

8 适应症

膀胱肿瘤局部切除及电灼术适用于：

1.直径＞3cm之浅表性膀胱肿瘤。

2.位于经尿道切除不能达到及激光光纤不能照到的浅表性膀胱肿瘤。

3.难以计数的多发性乳头状浅表性膀胱肿瘤。

4.晚期膀胱癌大量出血、经各种非手术的止血措施不能控制者。

9 禁忌症

T₂期以上的浸润性膀胱癌不适于肿瘤局部切除及电灼术。

10 术前准备

手术日晨放置导尿管，放出尿液，注入抗癌药物，如含丝裂霉素C 10mg～20mg之蒸馏水100ml后夹住导尿管并固定，以防脱出。

11 麻醉和体位

一般采用硬脊膜外腔阻滞麻醉或低位椎管内麻醉。体位为平卧位、头略低。

12 手术步骤

1.切口  一般均采用下腹部正中切口。

2.暴露膀胱  切开皮肤，用电刀切开皮下组织，电凝止血后以纱布巾保护皮肤。切开腹直肌前鞘，分离腹直肌及锥状肌。横切膀胱前腹横筋膜。由导尿管注入生理盐水300ml，使膀胱充盈，以利显露。将腹膜向上推开，充分暴露膀胱。

3.膀胱探查  先将膀胱前面的血管予以缝扎。在准备切开处之两侧膀胱壁上用1号丝线做浆肌层缝合2针作牵引（图7.4.2.1-1）。或用两把组织钳夹住膀胱壁并提起（图7.4.2.1-2）。先用空针刺入膀胱抽吸，如抽出液体，即证明为膀胱。遂将膀胱内液体经导尿管放出，使膀胱空虚，以免切开膀胱时，液体流出而污染创口，然后，纵行切开膀胱壁（图7.4.2.1-3）。用吸引器将膀胱内残存的液体吸净。根据需要扩大膀胱切口进行探查。用膀胱拉钩牵开膀胱壁，查明肿瘤的部位、大小、数目及基底情况（图7.4.2.1-4）。用镊子轻轻提起肿瘤蒂部，如能松松提起说明肿瘤尚未浸润至肌层。观察两输尿管口及其与肿瘤的距离，如距离较近，则需经输尿管口插入输尿管导管，作为肿瘤电切时的标志，以免损伤输尿管口。

4.肿瘤电切  用镊子提起肿瘤蒂部，或用大小合适的肿瘤勺夹住肿瘤，显露肿瘤蒂部（图7.4.2.1-5）。然后，用空针将丝裂霉素C等抗癌药注射于肿瘤基底部的粘膜下层，使粘膜隆起。从距肿瘤蒂部1cm之正常粘膜开始电切并切除肿瘤（图7.4.2.1-6）。出血点用电凝止血，必要时可用3-0可吸收线缝扎止血，肿瘤基底部彻底电凝。粘膜边缘用3-0可吸收线缝合数针。小的肿瘤可直接用电极电灼。

5.膀胱灌注  肿瘤电切并彻底止血后，用1mg%～2mg%氮芥液或蒸馏水200ml注入膀胱并浸泡5min，以杀灭膀胱内脱落的癌细胞。吸净后再用蒸馏水彻底冲洗手术创口。继而用生理盐水冲洗手术野。术者洗手、清洗器械，更换布巾以清除脱落的癌细胞，防止种植转移。

6.膀胱造口  为了防止术后膀胱内继发性出血及血块堵塞导尿管管腔，选择膀胱造口较尿道留置导尿管为好。在膀胱切口的上端放入F26～F28号蕈状导尿管。用2-0可吸收线将膀胱切口做全层或浆肌层连续或间断缝合。再将浆肌层做间断褥式内翻缝合。

7.放置引流  用等渗盐水彻底冲洗创口并吸净后，于耻骨后间隙放一橡皮管引流，以防渗血或冲洗液积聚而引起感染。逐层缝合腹壁切口。用皮肤缝线固定膀胱造口管，以防脱出。

13 术中注意要点

1.切开膀胱前，必须将膀胱内液体放净，以免切开时膀胱内尿液及肿瘤细胞污染创口。

2.膀胱切开后，应先全面探查肿瘤情况，包括部位、大小、数目、基底情况及其与输尿管口的距离，然后再进行电切，以免电切后由于出血影响观察而遗漏及损伤输尿管口。

3.肿瘤电切结束后，必须仔细检查有无残存肿瘤及出血点，并彻底止血，务必不能遗漏肿瘤及出血点。

4.肿瘤切除后，必须用抗癌药物或蒸馏水浸泡及彻底冲洗膀胱及创口，以防脱落的癌细胞种植生长。

14 术后处理

1.膀胱持续引流，并保持通畅。如尿内血色较浓时，应经尿道放置导尿管作持续冲洗，以防血块形成，堵塞管道。待尿色转清后停止冲洗。

2.应用抗生素预防感染。

3.耻骨后引流条于术后48h无渗液时拔除。

4.术后尿色转清后，即开始膀胱内化疗或免疫治疗，每周1次，共6～10次，以后每月1次，持续2年。

5.术后10～14d，如膀胱内无继发性出血，可拔除膀胱造口管。

6.术后定期行膀胱镜复查，以便及早发现肿瘤再发。

15 述评

膀胱肿瘤电切后的主要并发症为膀胱大量出血。其原因主要由于肿瘤电切处焦痂脱落时感染而致继发性出血。预防措施为术后2周内加强抗生素应用。出血发生后，轻度者可行膀胱持续冲洗，防止血块形成而堵塞导管。血块较多而不能冲出时，可用电切镜进行冲洗，并将血块吸出，如有出血点即用电凝止血。出血较多时，应予输血输液。若血块积满膀胱而无法吸出时，应及时再次手术、切开膀胱、取尽血块，并予止血。