3 概述
膀胱憩室是与膀胱腔交通的向外凸出的膀胱壁,其发生原因分为先天性与后天性。先天性膀胱憩室是由于胚胎期膀胱肌肉发育缺陷所致,并无下尿路梗阻,多发生在10岁以下的儿童,憩室一般较大,常单发。后天性膀胱憩室多由于下尿路梗阻造成,多发生在40~60岁成人,常多发,膀胱内除有憩室外,尚有小梁、小房和陷凹等改变。膀胱憩室多发生在膀胱三角后区及侧后壁。它可发生许多并发症,如感染、结石形成、肿瘤、出血、压迫输尿管引起梗阻甚至穿孔等。无并发症的膀胱憩室常无明显临床症状。有下尿路梗阻时可出现排尿困难。有并发症时可出现尿频、尿急、尿不尽、二段排尿、血尿及尿混浊等。
诊断除根据临床症状外,膀胱镜下可见憩室口以及憩室的大小、位置,同时应注意发现有无下尿路梗阻、结石、肿瘤、感染及出血等并发症。膀胱造影可显示憩室的大小、部位、造影剂排空时间及有无输尿管反流情况。
治疗前需明确以下问题:①有无下尿路梗阻;②憩室的大小、部位、单发或多发;③是否为不能排空的潴留型憩室;④有无结石、肿瘤、感染及出血等并发症;⑤有无上尿路梗阻及病变。治疗原则为较小的非潴留型、无并发症的膀胱憩室不需要手术治疗,但要解除下尿路梗阻。较大的潴留型或有并发症的膀胱憩室需行手术治疗。手术方法一般首选经膀胱内憩室切除术。如憩室壁粘连则行膀胱外憩室切除术。若憩室切除时影响同侧的输尿管及其开口,则需行输尿管膀胱重植术。若憩室内并发肿瘤,应酌情行膀胱部分切除术或全膀胱切除术(图7.4.6.1-0-1,7.4.6.1-0-2)。
11 手术步骤
11.1 切口
下腹部正中切口。
11.2 显露憩室
切开膀胱后,用膀胱拉钩牵开膀胱壁即可显露憩室口及憩室(图7.4.6.1-1)。观察憩室口与输尿管口的关系。如两者距离很近,应将输尿管导管插入输尿管,以防损伤。然后,探查有无下尿路梗阻。如有,应作相应处理。
11.3 内翻憩室
内翻憩室的方法有两种。一种为用血管钳伸入憩室内将憩室壁夹出(图7.4.6.1-2,7.4.6.1-3)。另一种方法为用锯掉管底的试管,将粗糙端连接吸引器,光滑端罩住憩室口(图7.4.6.1-4),然后开动吸引器,将憩室壁吸出后,用血管钳夹住将憩室夹出(图7.4.6.1-5,7.4.6.1-6)。
11.4 憩室切除
憩室内翻后,沿憩室颈口做环形切口(图7.4.6.1-7)。将憩室的粘膜、粘膜下组织及囊壁纤维组织作钝性剥离(图7.4.6.1-8),但不能过深而进入腹腔,以免损伤肠管。然后,切除憩室。
11.5 放置引流及憩室口缝合
游离膀胱侧壁至憩室口外,用一大弯血管钳经膀胱至憩室口外,将橡皮管引流夹至膀胱外憩室口处。将憩室口膀胱壁全层用2-0号可吸收线间断或连续缝合(图7.4.6.1-9)。再用3-0可吸收线将粘膜间断缝合。
11.6 缝合膀胱
冲洗创口后,用2-0可吸收线连续缝合膀胱切口。再用间断褥式缝合浆肌层加固之(图7.4.6.1-10)。然后,逐层缝合腹部切口。经尿道留置气囊导尿管引流尿液。
14 并发症
14.1 出血
主要由于憩室切除过程中止血不完善。轻者保持膀胱引流通畅,并持续冲洗,以防血块形成而堵塞管道。重者用电切镜冲出血块后直视下电凝止血,并予输血。
14.2 感染
主要由于术前膀胱憩室已有感染,术前抗感染准备不够所致。预防方法为加强术前抗感染准备、选择广谱、敏感、有效的抗生素作全身及局部应用。如已发生感染,则除加强抗生素应用外,应保持膀胱引流通畅,伤口充分引流,及时清除伤口内丝线头等异物。
14.3 输尿管损伤
主要由于未注意憩室口与输尿管口的关系,憩室切除前未放置输尿管导管。预防措施为如憩室口距输尿管口较近或为膀胱后壁憩室,必须先放置输尿管导管后再行憩室切除。若已发生输尿管部分切开,则立即用4-0可吸收线缝合,并放置输尿管支架管2周。如输尿管已被切断,则即用4-0可吸收线做勺形对端吻合,并留置输尿管支架管3周。