3 概述
膀胱憩室是与膀胱腔交通的向外凸出的膀胱壁，其发生原因分先天性和继发性，先天性膀胱憩室是由于胚胎期膀胱肌肉发育缺陷所致，并无下尿路梗阻，多发生在10岁以下的儿童，憩室一般较大，常单发。继发性性膀胱憩室多由于下尿路梗阻造成，多发生在40～60岁成人，常多发，膀胱内除有憩室外，尚有小梁、小房和陷凹等改变。膀胱憩室多发生在膀胱三角后区及侧后壁。它可发生许多并发症，如感染、结石形成、肿瘤、出血、压迫输尿管引起梗阻甚至穿孔等。无并发症的膀胱憩室常无明显临床症状。有下尿路梗阻时可出现排尿困难。有并发症时可出现尿频、尿急、尿不尽、二段排尿、血尿及尿混浊等。膀胱憩室患者多在10岁前及50～60岁间死亡。
10 病因
先天性病变如尿道狭窄、后尿道瓣膜、膀胱颈挛缩，梗阻促进憩室的形成与发展，为憩室产生的主要因素。临床上大多数膀胱颈梗阻的病人不发生憩室，而一些憩室病例中没有梗阻存在，因此膀胱憩室的形成亦与膀胱肌纤维先天性排列异常有关。下尿路梗阻和高压为继发性膀胱憩室形成的主要原因。
临床上憩室以位于输尿管口附近者最常见。胚胎发生上，膀胱壁与膀胱三角区不同，目前认为三角区与逼尿肌连接薄弱与膀胱憩室的形成有关。
11 发病机制
先天性憩室常由多余的输尿管芽及未闭的脐尿管、先天性膀胱壁肌层局限性薄弱点膨出所致，憩室多为单发，憩室壁含膀胱全层，多见于儿童，下尿路无梗阻。膀胱憩室亦可由继发性因素所致，多由于下尿路梗阻所致，而继发于下尿路梗阻的膀胱壁自分裂的逼尿肌肌束间膨出形成憩室，常为多发性，憩室壁有黏膜小梁（此类憩室中不含有膀胱壁的各层组织，故又称假型憩室），多见于成人男性，同时存在逼尿肌增生（图1）。
12 膀胱憩室的临床表现
若无并发症，膀胱憩室无特殊症状，如有梗阻、感染，可出现排尿困难、尿频、尿急、尿路感染症状。有的憩室可大至2000ml，压迫膀胱颈及尿道，导致下尿路梗阻。憩室无肌缩力等导致尿液引流不畅，易伴有输尿管膀胱反流，可出现一侧或双侧肾积水，最终导致肾功能衰竭。但也有先天性巨大憩室不并发尿路梗阻者。由于膀胱憩室壁肌纤维很少，在排尿时巨大憩室内尿液不能排出，出现有二次排尿症状。部分病人因憩室内伴有感染、结石而伴有血尿，少数患者可因巨大憩室位于膀胱颈后压迫膀胱出口产生尿潴留，压迫直肠而致便秘，压迫子宫而致难产。
15 辅助检查
静脉尿路造影可显示憩室或输尿管受压移位，但最有效的方法是斜位或侧位排尿性膀胱尿道造影，膀胱排空后再次摄片可帮助进一步明确诊断。同样在膀胱充盈和排尿后进行B型超声检查亦有助于诊断。膀胱镜检查可看到憩室的开口及输尿管开口的关系，可伸入到憩室内了解有无结石、肿瘤。
16 诊断
一般无特殊症状，如合并有梗阻、感染，可出现排尿困难、尿频、尿急、尿痛，部分出现血尿。巨大憩室可出现两段排尿症状，为本病的特征性表现。结合影像学检查、内腔镜检查可以确诊。膀胱镜下可见憩室口以及憩室的大小、位置，同时应注意发现有无下尿路梗阻、结石、肿瘤、感染及出血等并发症。膀胱造影可显示憩室的大小、部位、造影剂排空时间及有无输尿管反流情况。
17 鉴别诊断
17.1 输尿管憩室
并发感染时同样有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，憩室较大时也可扪及包块，但B超显示囊性包块在膀胱轮廓外。输尿管下端的憩室可借B超、CT、MRI结合排泄性或逆行尿路造影，显示憩室的部位，且憩室以上可见输尿管扩张。
17.2 尿道憩室
同样有两段排尿，但膀胱造影和排尿性膀胱尿道造影可显示膀胱内无憩室，尿道内有囊性肿块，尿道镜检查显示憩室开口在尿道而不是在膀胱。
17.3 前列腺增生症
也可有分段排尿，部分患者可有假性憩室，但患者年龄偏大，症状以尿频、尿急为主，尤其夜间尿频。直肠指检前列腺体积增大，中央沟变浅，B超、CT可显示前列腺增大、隆起，患者尿流率异常。
17.4 重复膀胱
18 膀胱憩室的治疗
膀胱憩室的治疗主要是解除下尿路梗阻，控制感染。治疗前需明确以下问题：①有无下尿路梗阻；②憩室的大小、部位、单发或多发；③是否为不能排空的潴留型憩室；④有无结石、肿瘤、感染及出血等并发症；⑤有无上尿路梗阻及病变。
治疗原则为较小的非潴留型、无并发症的膀胱憩室不需要手术治疗，但要解除下尿路梗阻。较大的潴留型或有并发症的膀胱憩室需行手术治疗。
目前倾向首先经尿道行憩室颈口切开术，以引流憩室内尿液。如效果不好，再考虑开放或腹腔镜下行憩室切除，如憩室巨大，输尿管口靠近憩室或在憩室内开口，则须做憩室切除，行防反流的膀胱输尿管再植术，并注意修复输尿管口膀胱部的肌肉缺损。如憩室壁粘连则行膀胱外憩室切除术。憩室小不必切除。若憩室内并发肿瘤，应酌情行膀胱部分切除术或全膀胱切除术（图7.4.6.1-0-1，7.4.6.1-0-2）。
