7 概述
CDHorizon系统脊柱矫形术用于特发性脊柱侧弯的手术治疗。 脊柱侧弯（scoliosis）是最常见的脊柱畸形之一，是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离中线向侧方弯曲，形成带有弧度的脊柱畸形，以侧弯10°为诊断标准，通常伴有脊柱的旋转和矢状面上生理性前凸和后凸的增加或减少。Lonstein等在美国明尼苏达州普查12～14岁儿童147万余人，发现有脊柱侧弯者占1.1%，中国北京协和医院调查北京地区8～14岁学龄儿童，脊柱侧弯发生率为1.06%，中国广州孙逸仙纪念医院对广东部分城乡地区7～19岁在校学生进行普查，发现脊柱侧弯发病率为0.75%（图12.29.1.1.4-0-1～12.29.1.1.4-0-3）。脊柱侧弯是一个临床诊断而不是一个病因诊断，可由许多疾病所引起，根据其病因可分为两大类别。第一类为发病机制尚未明确的脊柱侧弯，也称为特发性脊柱侧弯，初次发病年龄大多在10～13岁，诊断依靠病史、症状、体征和必要的影像学检查。目前研究认为特发性脊柱侧弯可能与下列因素有关：①遗传因素；②激素影响；③生长发育不对称；④结缔组织发育异常；⑤神经-平衡系统功能障碍；⑥神经内分泌系统异常；⑦其他，如高龄母亲后代和铜代谢异常等。第二类为已知病因的脊柱侧弯，主要有先天性脊柱侧弯和神经肌肉型脊柱侧弯等。先天性脊柱侧弯是由于椎体畸形引起的脊柱纵向生长不平衡产生的脊柱侧向弯曲。胚胎期脊柱发育的关键时期是妊娠第5～6周，这是脊柱分节的时间，脊柱畸形发生于妊娠的前6周。只有在脊柱放射线片上观察到某种异常，才能做出先天性脊柱侧弯的诊断。神经肌肉型脊柱侧弯是一组病症，特点是大脑、脊髓、周围神经、神经肌肉接头处或肌肉丧失了正常功能。一般认为，脊柱柔软且发育很快的幼年病儿丧失肌肉的力量或对随意肌的控制，或丧失感觉功能如本体感觉都是出现这类侧弯的因素。多数神经肌肉型脊柱侧弯是较长的“C”形侧弯，累及骶骨，并且常见骨盆倾斜，即使很小的神经肌肉型脊柱侧弯在骨骼成熟后还持续发展，很多神经肌肉型脊柱侧弯畸形需要手术治疗。
对于特发性侧弯者，可通过棘突位置的侧向移位或根据椎弓根的偏移来判断并测量椎体的旋转程度。King根据胸椎侧弯累及的脊柱范围和远端代偿弯的功能结构状态把具有结构性侧弯特征的胸椎脊柱侧弯分为如下类型：①King Ⅰ型，胸弯和腰弯均超越中线，呈“S”形，胸弯的柔软性大于腰弯；②King Ⅱ型，胸弯和腰弯均超越中线，呈“S”形，胸弯的Cobb角和旋转均大于腰弯，腰弯的柔软性大于胸弯，稳定椎常为T12或T11或L1；③King Ⅲ型，胸弯所伴随的腰弯不超越中线，且腰弯呈非结构性，站立位上一般无旋转；④King Ⅳ型，为一累及较多脊椎的长胸弯，顶椎通常在T10，L4倾斜进入该长胸弯内，外观畸形明显，但L5仍位于骶骨中央；⑤King Ⅴ型，上下胸弯均呈结构性，T1向上胸弯的凹侧倾斜，T6常为两弯的交界椎。该分类系统主要用于指导矫形手术时的融合水平的选择（图12.29.1.1.4-0-4～12.29.1.1.4-0-8）。
脊柱侧弯的病理改变主要表现脊柱侧向弯曲，首先出现的某一特定部位弯曲称为原发侧弯，在其上、下出现相反方向的弯曲为代偿性侧弯。每一弯曲内的椎间隙，凹侧明显变窄，而凸侧有所增宽，其中最凸处即凸侧椎间隙最宽处为该弯曲的顶点。随着病变发展，通常合并有脊柱旋转畸形，同时椎体、椎板和椎弓根的发育在凹侧受到影响。脊柱两旁的软组织也将发生改变，表现为凹侧的软组织呈挛缩并增厚，而凸侧则被拉长，从而加重椎体畸形。由于胸椎是胸廓组成的部分，因此胸段和胸腰段脊柱侧弯，胸廓和肋骨也发生相应变形，凸侧肋骨角增大使后胸壁呈“剃刀背”畸形，凹侧肋骨呈水平位使同侧胸壁向前凸出。由于上述改变，胸腔容量变小，腔内脏器受压抑或变位，因而心肺功能受到一定影响，严重情况甚至使脊髓受压，造成脊髓损伤。
脊柱胸段后凸超过50°就是异常。如果脊柱前柱不能耐受压力，引起前柱短缩，就会产生后凸畸形。脊柱后柱断裂，不能抵抗张力也会导致后柱相对伸长。异常的脊柱后凸可以通过手术缩短后柱或延长前柱矫正，或既缩短后柱又延长前柱来矫正。先天性脊柱后凸可分为3种类型（图12.29.1.1.4-0-9），即先天性椎体形成障碍（Ⅰ型），先天性椎体分节障碍（Ⅱ型）和混合性（Ⅲ型）。
CD Horizon脊柱内固定系统是目前适用范围最广的脊柱内固定系统之一。它包括CD Horizon脊柱内固定系统、MAS万向螺钉系统和低切迹横向连接板。该系列产品可以组合使用，适用于颈段、胸段和腰骶部，既可以前方入路，也可以后方入路。CD Horizon系统和CD系统相比，操作更为便利，生物力学上更加合理，手术矫形的原则保持不变。这里介绍CD Horizon的后方入路矫形手术。
8 适应症
CD Horizon系统脊柱矫形术可用于矫正各型脊柱侧弯，但先天性脊柱侧弯和严重僵硬的脊柱侧弯，最好不要使用，或仅用于侧弯凹侧，不作去旋转矫正。余参照Harrington脊柱矫形手术的适应证。
10 术前准备
1.摄脊柱全长正侧位X线片及悬吊位全脊柱正位片 根据X线片测量侧弯及椎体旋转程度，并与悬吊位相比较，测出自然矫正率，以便了解手术矫正最大限量。对于先天性畸形，尤其疑有脊髓纵裂者应先行脊髓造影，有条件者可做CT扫描或MRI检查。如证实确有此症先行椎管内骨性中隔切除术。
2.电生理学检查 有条件者可做棘旁肌及下肢肌电图检查或脊髓诱发电位检查。以便了解是否有脊髓神经受损，并作为术中脊髓监测的对照资料。
3.肺功能测定 了解肺功能受影响程度，如肺活量在60%以下，由于脊柱手术后常使原有肺功能下降15%～20%，将会导致明显缺氧。因此，手术前必须进行肺功能训练，让病人向球囊中进行深呼气训练，每天进行4～5次，每次10min，连续进行2周将会使肺活量明显改善。
4.血生化检查 血CPK正常值为2～130U/L，如明显增高，尤其在1000U/L以上者麻醉中极易发生恶性高热，查血钾、钠、氯及肝肾功能、血气分析等，能对全身基本情况进行全面了解。
5.脊柱牵引 手术前牵引2周，使椎旁肌肉、韧带及小关节囊松弛，使术中畸形达到最大限度允许量的矫正。另外对于先天性侧弯或疑有椎管内病变者经牵引后可了解是否有神经症状出现或加重，对术中的矫正率做到心中有数。
6.床上大小便训练 入院后病人在床上训练卧位大小便，可预防术后因不习惯而导致尿潴留及便秘，同时可以使病人学会术后正确的轴向翻身方法。
7.抗生素的应用 手术前24h肌内注射或静脉给予足量广谱抗生素，可使术中保持血中有效抗生素浓度，对防止术后感染起到积极的作用。
8.皮肤准备 因病人的背部凸凹不平，要熟练地掌握备皮方法。不可剃破皮肤，对有毛囊炎者局部涂以2.5%碘酊，严重者可配合理疗，待毛囊炎全部消退后方可手术。
9.术前定位 常规消毒皮肤后，在预定的切口中心棘突侧面插进注射针头，经拍X线片证实椎体部位，然后注入1%亚甲蓝液0.5ml。待翌日手术时，即可准确显露椎板范围。如术中发现亚甲蓝液已被吸收（没有将亚甲蓝液注入骨膜组织），最好术中摄片进一步定位。
10.备血800～1000ml。
12 手术步骤
1.切口和暴露 做长于预定融合区的切口，依次切开皮肤、皮下组织，止血，切开深筋膜，向两侧暴露至横突（图12.29.1.1.4-2）。
2.椎弓根钩的植入 咬除上方椎体的下关节突，可发现下方椎体上关节面的关节软骨正位于已咬除的下关节突的前方；沿着关节软骨的表面置入椎弓根探测器可找到椎弓根；沿着椎弓根探测器同样的途径插入椎弓根钩，用锤子轻轻敲打持钩器可固定椎弓根钩（图12.29.1.1.4-3）。
3.椎板上钩的植入 钩的方向通常朝尾侧。在椎板上缘咬掉小部分并切开黄韧带。用椎板拨离器分开黄韧带和椎板。根据所选用的钩的大小来决定咬掉多少椎板骨。也可咬掉部分上一椎板的下缘以便于植入该钩。用直头或弯头持钩（钉）钳植入钩。如需要，在插入钩时采用小椎板撑开器来扩大插入口。
4.椎板下钩的植入 钩的方向通常朝头侧，适用于T10或以下的节段。同样，须咬除小部分椎板并切开黄韧带。用椎板拨离器整理植钩位置。使用送钩器辅助持钩钳将钩插入。
5.横突钩的植入 通常使用宽刃钩，并采用抱钩结构。可朝头向或尾向，通常朝尾向。在预备植钩位置使用横突拨离器将横突上面的软组织刮除。用持钩（钉）钳持取和植入钩（图12.29.1.1.4-4）。
6.弯棒和植入棒 根据量得的尺寸在体外剪棒。为在矢状面上获得合适的弯度，须用弯棒钳逐步弯棒。同时，去皮质和植骨。将棒从钩的顶部放入，先放头侧或先放尾侧均可。用合适的持棒钳持取并植入棒。如果棒已置于钩顶槽底，徒手用螺塞起子将螺塞旋入钩顶槽的棒之上。先逆时针转动螺塞起子至手感螺塞到位后再顺时针旋紧，以避免螺塞出现滑丝现象。还可用压棒器将棒推入钩顶槽里。在此过程须把持住钩。在将棒推进钩顶槽底时用侧向持钩（钉）钳把持钩特别方便。当用侧向持钩（钉）钳或弯头持钩（钉）钳把持钩时，可用螺塞起子将螺塞旋入钩顶槽里（图12.29.1.1.4-5～12.29.1.1.4-8）。
7.当额外须用力将棒推进钩顶槽底时，可使用螺塞导进器。把导进器置于棒上，导进器的“翼”与棒平行。导进器下端的叉头部分定位在棒和钩上（图12.29.1.1.4-9）。顺时针放置导进器的套管将棒和钩压入导进器的叉头里（图12.29.1.1.4-10）。检查并确保棒和钩已完全与导进器相接合。将一或两把螺杆压棒器连接到导进器的翼上，然后将棒推进钩顶槽底（图12.29.1.1.4-11）。检查棒是否完全到位，目测或将临时拧紧起子插入中空导进器，检查临时拧紧起子杆部靠手柄处刻有的标志是否已完全进入导进器的中空部分，如果标志并未完全进入导进器，则须向下进一步旋转螺杆压棒器至棒完全到位为止。一旦确定标志已完全进入导进器，即可取出起子（图12.29.1.1.4-12）。
8.将螺塞朝导进器的中空部分扔进去，用临时拧紧起子从导进器的中空部分插入钩顶槽里并拧紧螺塞（图12.29.1.1.4-13）。先逆时针方向旋转临时拧紧起子至手感螺塞到位后再顺时针拧紧螺塞。这样可保证螺塞的螺纹与钩顶槽的螺纹对正，以免出现滑丝现象（图12.29.1.1.4-14）。另一可替换的方法是用螺塞起子提取螺塞并插入中空螺塞导进器。先逆时针旋转螺塞起子到手感螺塞到位后再顺时针拧紧。临时拧紧起子用于暂时把棒固定在钩里，其梨形手柄可产生足够的力来暂时固定棒而不至于拧断螺塞头。临时拧紧起子还用于在所有加压/撑开或旋棒操作时需要放松或拧紧螺塞的场合。
9.有时棒会处于钩顶槽的两侧，这时就需要转移。移棒可使用棒复位器及配套的勾棒器。将棒复位器的叉头部分置于钩的一侧相当于侧向持钩（钉）钳所处的位置。握住双套管和平衡杆，将叉头部分定位于钩的一侧，开口那面朝向棒。叉头部分一到位，握住平衡杆以使棒复位器处于稳定状态，把双套管滑向下方直到将钩合适卡住为止（图12.29.1.1.4-15）。卡住钩后，按顺时针至少完全旋转螺纹旋钮一周；至此便可用棒复位器来移棒。要移动偏在钩顶槽侧边的棒，需将勾棒器装到双套管的枢轴上，边旋转螺纹旋钮边转动勾棒器搜寻抓取棒（图12.29.1.1.4-16）。
10.手动移棒直到棒位于钩顶槽上，顺时针转动螺纹旋钮直到棒进入钩顶槽里便可拿开勾棒器。继续拧紧螺纹旋钮直到棒完全到位，然后用临时拧紧起子确定棒在钩顶槽里的位置。用螺塞起子把螺塞入钩顶槽里，逆时针放置螺塞起子直至手感螺塞到位，然后用临时拧紧起子顺时针拧紧螺塞（图12.29.1.1.4-17～12.29.1.1.4-19）。
11.用压紧钳或撑开钳加压或撑开。注意确保工具的足部是顶住钩体而不是螺塞（图12.29.1.1.4-20），否则会导致螺塞之间打滑或螺塞提早断开。临时拧紧起子可用来暂时固定棒/钩结构，可做多次临时固定但不会损坏螺塞或钩的螺纹。如果螺塞拧紧至滑丝，则须取出和更换。如需要，用大力钳和（或）六角旋转扳手来旋棒。当旋棒时可用“C”形环固定钩的位置。在旋棒操作过程中注意检查钩的位置是否对正，必要时，适度用力重新固定钩。
12.植骨和植入横向连接板 去皮质和植骨可在此进行，来自髂骨的自体松质骨是最常用的移植骨来源。在螺塞将棒锁紧后，用板量规量度确定尺寸规格合适的低切迹横向连接板或可调横向连接板（图12.29.1.1.4-21）。根据需要对棒进行撑开或加压。用持板钳取合适的低切迹横向连接板或可调横向连接板并压紧在棒上（图12.29.1.1.4-22）。用弯板器改变低切迹横向连接板或可调板横向连接板的外廓。当弯板时，在任一平面上的弯度不能超过20°。先用螺钉起子用大约60磅力拧紧预设螺钉，轮流从一边到另一边拧紧以确保两边接合一致（如果使用横向可调连接板，在拧紧两边的预设螺钉后再行拧紧中置螺钉）。使用两把螺钉起子同时拧紧两边的预设螺钉以确保两边接合一致。
13.当所有的植入物已安全到位后，就可最终锁紧并拧断螺塞。将最终拧紧起子插入中空对抗扳手，然后将对抗板后置于钩和棒上（图12.29.1.1.4-23）。“T”形手柄可提供足够的扭转力矩拧断螺塞头。应握紧对抗板的手柄以防止当螺塞被锁紧并拧断的时候会扭曲整个内固定结构（图12.29.1.1.4-24）。如果螺塞已滑丝，可用双头起子和手柄将已内置的螺塞取出（图12.29.1.1.4-25）。一旦取出，就应丢弃并更换一个。按常规方法缝合伤口。
13 术中注意要点
1.棒的塑形是手术成功的关键，棒的塑形越精确，在安装棒时就能越少使用压棒工具，手术时间也就越短；植入棒时，当棒与钩顶槽仍有一些距离时，另一使棒到位的方法是使用压棒钳。该器械有助于将棒压入钩顶槽底。在棒上用压棒钳夹紧钩的两侧，向后拉下压棒钳将棒压入钩顶槽底，然后用螺塞起子拧紧螺塞。
2.不要用自断螺塞将棒压入植入物内，避免自断螺塞过早折断，应使用摇摆钳、棒复位器、螺杆压棒器等专用压棒器。
3.如果自断螺塞旋入时不顺畅，可能会造成滑丝或棒没有完全到位。
4.棒复位器和棒复位平衡臂是很好的工具，尤其是用在棒的复位、侧弯矫形和滑脱复位方面。
5.在减压或节段性压缩时，应先将已临时拧紧的螺塞松开1/4～1/2圈再继续。
6.在矫形过程中，应使用“C”形环来保持钩和螺钉的位置。
7.拧断自断螺塞后，不要继续再拧紧螺塞，以免骨钩/螺钉的头部向外撑开而导致锁紧失败。