3 发布通知
国卫办医函[2017] 537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
4 临床路径全文
4.1 一、蛛网膜囊肿临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《神经外科学》(人民卫生出版社)
4.1.2.1 1.临床表现:
(2)一些体积大的蛛网膜囊肿可出现与颅内占位病变相似临床表现。例如:颅骨发育异常或巨颅畸形,特别多见于小儿;头痛;癫痫;颅内压增高;发育迟缓;行为改变;恶心;偏瘫;共济失调等各种临床表现
4.1.2.2 2.辅助检查:
包括头颅CT、MRI(尤其是脑脊液流动MR)、脑池造影。其中脑脊液流动MR是主要判断囊肿是否需要手术干预的一个指标,
4.1.2.3 3.实验室检查:
目前诊断蛛网膜囊肿主要依据形态学特征,尚缺乏分子标志或其他特征性的客观指标,如条件允许可做基因检测,有助诊断。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《神经外科学》(人民卫生出版社)
4.1.3.1 (一)手术指征
对于无临床症状者多不需手术治疗。而针对有症状者,则需手术治疗对囊肿进行内减压及囊壁切除。
4.1.3.2 (二)术式选择:
1.引流囊肿:内引流囊液至硬膜下腔;囊肿-腹腔分流,将囊液引流至腹腔内。
2.囊壁切开:开颅手术切除囊肿;各种内窥镜技术以及激光辅助技术切除囊肿。
4.1.4 (四)标准住院日为10-14天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断符合蛛网膜囊肿的疾病编码,已发生临床症状具备手术指征的患者。
2.当患者同时合并其他疾病时,但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)2-4天。
1.所必需的检查项目:
(1)实验室检查:血常规、血型,尿常规,肝肾功能、血电解质、血糖,感染性疾病筛查,凝血功能;
(2)术前应该对患者进行充分的评估,包括临床评估分型、影像学评估(MR脑脊液流动检测),必要时可行脑池造影
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)选择用药。
2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟。经患者术后预防性使用抗菌药物2-3天。
4.1.8 (八)手术日为入院第4-6天。
1.麻醉方式:全麻。
2.手术方式:根据不同情况选择手术术式
3.手术内置物:颅骨固定材料(开颅手术)。
4.术中用药:抗菌药物。
6.输血:视术中情况决定。
7.病理:有。
4.1.9 (九)术后住院恢复7-10天。
1.常规的静脉补液,抗菌药物,预防癫痫治疗,神经保护剂(必要时)。
2.减少患儿疼痛或哭吵可能。
4.1.10 (十)出院标准。
1.切口愈合良好:切口无感染,无皮下积液(或门诊可以处理的少量积液)。
2.无发热。
3.无需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.根据患者病情,安排相应的术前检查,围手术期出现不可预测的出血或感染事件,可能延长住院时间,增加治疗费用。
4.2 二、蛛网膜囊肿临床路径表单
行囊肿腹腔分流术 2.3401
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日:10-14天
时间 | 住院第1天 | 住院第2-3天 | 住院第3-5天(手术日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房 □ 初步确定手术方式和日期 | □ 完成术前准备与术前评估,完成术前小结,术前讨论记录,上级医师查房记录 □ 根据患者病情确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 术前有预防性抗癫痫3天 | □ 实施手术 □ 完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 上级医师查房 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 预防性抗癫痫 临时医嘱: □ 化验检查(血尿常规,血型,肝肾功能+电解质+血糖,感染性疾病筛查,凝血功能)心电图,胸片 □ 头颅CT | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 患者既往基础用药 □ 预防性抗癫痫 临时医嘱: □ 术前禁食水 □ 一次性导尿包 □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱: □ 平卧位 □ 次日改半流食/其他 □ 氧气吸入,心电监护 □ 记24小时出入量 □ 止血药物 □ 预防性抗菌药物 临时医嘱: □ 抗菌药物(术前0.5小时用) □ 镇痛,止吐 □ 其他特殊医嘱 |
主要 护理 工作 | □ 入院护理评估 | □ 宣教,备皮等术前准备 □ 提醒患者明晨禁食水 | □ 随时观察患者病情变 □ 术后心理和生活护理 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第5-7天 (术后第1-2天) | 住院第6-13天 (术后第3-9天) | 至住院第10-14天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房,观察病情变化 □ 完成常规病历书写 □ 注意意识状态、体温、尿量等,注意水电解质平衡,予对症处理 □ 酌情复查CT | □ 上级医师查房,观察病情变化 □ 完成常规病历书写 | □ 上级医师查房,评估切口愈合情况,有无手术并发症,判断患者血流重建情况完成出院记录、病历首页、出院证明等 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 半流食 □ 丙戊酸钠 0.2 tidpo □ 应用抑酸药(预防应激性溃疡) □ 抗菌药物应用2-3天 □ 抗血管痉挛、扩容 □ 止血 临时医嘱: | 长期医嘱: □ 丙戊酸钠 0.2 tidpo □ 脱水药物 □ 应用抑酸药(预防应激性溃疡) □ 抗菌药物应用2-3天 □ 抗血管痉挛、扩容 □ 止血 临时医嘱: □ 常规两天拔除负压球 □ 经额手术拆线(7-8天) | 出院医嘱: □ 出院带药 □ 定期随访 |
主要 护理 工作 | □ 随时观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 | □ 随时观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 | □ 指导患者办理出院手续 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |