蛛网膜囊肿临床路径(2017年版)

神经外科临床路径 2017年版临床路径 临床路径

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

zhū wǎng mó náng zhǒng lín chuáng lù jìng (2017nián bǎn )

2 基本信息

蛛网膜囊肿临床路径(2017年版)》由国家卫生计生委办公厅委托中华医学会组织专家制(修)定,在中华医学会网站发布。

3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函[2017] 537号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。

国家卫生计生委办公厅

2017年5月31日

4 临床路径全文

蛛网膜囊肿临床路径(2017年版)

4.1 一、蛛网膜囊肿临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为蛛网膜囊肿(G93.001)

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《神经外科学》(人民卫生出版社)

4.1.2.1 1.临床表现:

(1)大多数蛛网膜囊肿多无明显临床症状,多为偶然发现

(2)一些体积大的蛛网膜囊肿可出现与颅内占位病变相似临床表现。例如:颅骨发育异常或巨颅畸形,特别多见于小儿;头痛癫痫;颅内压增高;发育迟缓;行为改变;恶心;偏瘫共济失调等各种临床表现

4.1.2.2 2.辅助检查

包括头颅CT、MRI(尤其是脑脊液流动MR)、脑池造影。其中脑脊液流动MR是主要判断囊肿是否需要手术干预的一个指标,

4.1.2.3 3.实验室检查

目前诊断蛛网膜囊肿主要依据形态学特征,尚缺乏分子标志或其他特征性的客观指标,如条件允许可做基因检测,有助诊断。

4.1.3 (三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《神经外科学》(人民卫生出版社)

4.1.3.1 (一)手术指征

对于无临床症状者多不需手术治疗。而针对有症状者,则需手术治疗对囊肿进行内减压及囊壁切除。

4.1.3.2 (二)术式选择:

1.引流囊肿:内引流囊液至硬膜下腔;囊肿-腹腔分流,将囊液引流至腹腔内。

2.囊壁切开:开颅手术切除囊肿;各种内窥镜技术以及激光辅助技术切除囊肿

4.1.4 (四)标准住院日为10-14天。

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.第一诊断符合蛛网膜囊肿的疾病编码,已发生临床症状具备手术指征的患者

2.当患者同时合并其他疾病时,但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)术前准备(术前评估)2-4天。

1.所必需的检查项目:

(1)实验室检查血常规血型,尿常规,肝肾功能、血电解质血糖感染性疾病筛查,凝血功能

(2)术前应该对患者进行充分的评估,包括临床评估分型、影像评估(MR脑脊液流动检测),必要时可行脑池造影

(3)心电图、胸部X线平片。

4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)选择用药。

2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟。经患者术后预防性使用抗菌药物2-3天。

4.1.8 (八)手术日为入院第4-6天。

1.麻醉方式:全麻。

2.手术方式:根据不同情况选择手术术式

3.手术内置物:颅骨固定材料(开颅手术)。

4.术中用药:抗菌药物

5.术后用药:止血剂脱水药抗癫痫药

6.输血:视术中情况决定。

7.病理:有。

4.1.9 (九)术后住院恢复7-10天。

1.常规的静脉补液,抗菌药物,预防癫痫治疗,神经保护剂(必要时)。

2.减少患儿疼痛或哭吵可能。

4.1.10 (十)出院标准。

1.切口愈合良好:切口感染,无皮下积液(或门诊可以处理的少量积液)。

2.无发热

3.无需要住院处理的并发症和/或合并症。

4.1.11 (十一)变异及原因分析

1.根据患者病情,安排相应的术前检查围手术期出现不可预测的出血感染事件,可能延长住院时间,增加治疗费用。

2.术后随访,包括症状影像检查

4.2 二、蛛网膜囊肿临床路径表单

适用对象:第一诊断为蛛网膜囊肿(G93.001)

囊肿腹腔分流术 2.3401

患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:

住院日期:年月日    出院日期:年月日     标准住院日:10-14天

时间

住院第1天

住院第2-3天

住院第3-5天(手术日)

□  询问病史及体格检查

□  完成病历书写

□  开化验单

□  上级医师查房

□  术前评估(完善MR脑脊液流动检测,必要患者行脑池造影)

□  初步确定手术方式和日期

□  完成术前准备与术前评估,完成术前小结,术前讨论记录,上级医师查房记录

□  根据患者病情确定手术方案

□  完成必要的相关科室会诊

□  术前有预防性抗癫痫3天

□  向患者和家属交代病情,签署手术同意书,自费协议书,输血同意书,委托书

□  向患者和家属交代围手术期注意事项

□  实施手术

□  完成手术记录

□  完成术后病程记录

□  上级医师查房

□  向患者及家属交代手术过程情况及注意事项

长期医嘱:

□  二级护理

□  饮食(普食/糖尿病饮食/其他)

□  预防性抗癫痫

临时医嘱:

□  化验检查血尿常规,血型,肝肾功能+电解质+血糖感染性疾病筛查,凝血功能心电图,胸片

□  头颅CT

□  肺功能超声心动(视患者情况而定)

长期医嘱:

□  二级护理

□  饮食(普食/糖尿病饮食/其他)

□  患者既往基础用药

□  预防性抗癫痫

临时医嘱:

□  术前医嘱:常规明日全麻下行直接和间接的血管重建手术

□  术前禁食水

□  一次性导尿包

□  其他特殊医嘱

长期医嘱:

□  平卧位

□  次日改半流食/其他

□  氧气吸入,心电监护

□  记24小时出入量

□  止血药

□  预防性抗菌药物

□  控制血压血糖

□  必要时抑酸治疗(预防应激性溃疡药物

临时医嘱:

□  抗菌药物(术前0.5小时用)

□  镇痛,止吐

□  查血常规电解质,血气等,酌情对症处理

□  头颅CT:除外颅内出血硬脑膜外血肿等、梗塞等(酌情)

□  其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□  介绍病房环境,设施和设备

□  入院护理评估

□  宣教,备皮等术前准备

□  提醒患者明晨禁食水

□  随时观察患者病情变

□  术后心理和生活护理

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




时间

住院第5-7天

(术后第1-2天)

住院第6-13天

(术后第3-9天)

至住院第10-14天

(出院日)

□  上级医师查房,观察病情变化

□  完成常规病历书写

□  注意意识状态、体温尿量等,注意电解质平衡,予对症处理

□  酌情复查CT

□  上级医师查房,观察病情变化

□  完成常规病历书写

□  调整药物剂量

□  上级医师查房,评估切口愈合情况,有无手术并发症,判断患者血流重建情况完成出院记录、病历首页、出院证明等

□  向患者交代出院注意事项:复诊时间、地点、检查项目、紧急情况时的处理

□  将“蛛网膜囊肿随访表”交患者

长期医嘱:

□  一级护理

□  半流食

□  丙戊酸钠 0.2 tidpo

□  脱水药物、激素

□  应用抑酸药(预防应激性溃疡

□  抗菌药物应用2-3天

□  抗血管痉挛、扩容

□  止血

□  神经血管营养药

□  控制血压血糖

临时医嘱:

□  补液:保持出入量平衡

□  监测内环境

长期医嘱:

□  丙戊酸钠 0.2 tidpo

□  脱水药

□  应用抑酸药(预防应激性溃疡

□  抗菌药物应用2-3天

□  抗血管痉挛、扩容

□  止血

□  神经血管营养药

□  控制血压血糖

临时医嘱:

□  常规两天拔除负压球

□  经额手术拆线(7-8天)

出院医嘱:

□  出院带药

□  定期随访

主要

护理

工作

□  随时观察患者情况

□  术后心理与生活护理

□  随时观察患者情况

□  术后心理与生活护理

□  指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




编辑:banlang 审核:sun
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