7 适应症
椎板切除术适用于:
1.脊髓压迫症 椎管内的肿瘤和其他占位性病变,脊柱骨折、脱位或其他损伤所引起的脊髓或马尾神经受压,椎管内感染性病灶,如硬脊膜外脓肿、硬脊膜下积脓和炎性肉芽肿(特异性、非特异性),损伤或炎症后的粘连,椎管内寄生虫病,椎管内异物等。
2.需手术治疗的椎管内血管性病变,如脊髓血管畸形,海绵状畸形等。
9 术前准备
1.全身一般性准备 根据病情与检查,积极改善病人的全身情况,给予各种必要的补充与纠正。
2.有便秘者,术前给予缓泻剂,术前夜给予灌肠。有排尿障碍者,术前应导尿,留置导尿管。
3.颈部病变影响呼吸者,术前应进行深呼吸、咳嗽等训练,术前几天可开始雾化吸入,必要时给予抗生素。
4.术后需俯卧者,应提前进行俯卧位训练,使病人能适应此卧位。
5.术前晚给予镇静剂,苯巴比妥0.1g。
6.术前6~8h内禁食。
7.术前日准备手术野皮肤,清洗剃毛,范围要超过切口四周15cm以上。颈部手术应剃去枕部头发。
9.术前定位 术前应定出预定切除椎板的脊椎位置,最简便的方法是根据体表标志定位。常用的体表标志有:①颈后下方第1个后突最高的棘突是第7颈椎棘突;②双臂自然下垂,两侧肩胛岗内端连线通过第3胸椎棘突;③双臂自然下垂,两侧肩胛骨下角的连线,通过第6胸椎棘突;④脐水平相当于第3腰椎棘突;⑤两侧髂嵴最高点连线,通过第4腰椎棘突;⑥两侧髂后上棘连线相当于第2骶椎椎体。
由于体形的差异,按上述标志定位可能有1~2个棘突的误差。为避免误差,可先根据体表标志定位,再在相应棘突的体表上用胶布粘着一铅字,摄X线片后,从X线片上铅字的位置核定手术部位。
10 麻醉和体位
1.麻醉 全身麻醉或局部麻醉均可,应视病人情况及技术条件而定。一般椎管内手术以全麻为宜,儿童、不合作者必须全身麻醉。颈部病变,因术中体位影响呼吸,且手术操作有影响呼吸可能,以气管内插管麻醉较安全。
局部麻醉用0.25%~0.5%普鲁卡因(每200ml加1∶1000肾上腺素0.5ml)做局部浸润,先沿切口做皮内、皮下注射,再用长针距棘突外侧1.5~2cm处刺入肌肉,直达椎板,在椎板表面注入5~10ml,然后一面退针一面在肌肉中浸润同量药物。切口范围内,每一脊椎两侧椎板均应浸润。
全身麻醉时,为维持较浅的麻醉深度和减少术野出血,也可加用0.25%~0.5%普鲁卡因局部浸润。
俯卧位:较为常用。颈部手术需用头托或固定头架,头略前屈,上胸两旁垫高,髂嵴下垫高使腹部悬空,以保证腹部呼吸运动自如。胸椎手术时,头略低,偏向一侧,上胸和髂部垫高,髋关节稍前屈,膝稍后屈,踝部垫枕。腰椎手术时,可将手术台中段向上抬高,使腰椎前突减少,脊椎位置表浅,便于手术暴露。
侧卧位:因心脏和胃均在左侧,故以右侧卧位为好。病人上肢前伸,右腋下垫一枕,使右臂架空,以免臂丛受压。右腿伸直,左髋、膝关节稍屈,骨盆部以带固定。侧卧位的优点是术野引流好,血液和脑脊液能自行流出;缺点是脊柱不易放直,手术切口易偏离中线,尤其在颈部手术时,头下应垫枕,以保持颈部平直。如病变在一侧,则操作不如俯卧位便利。
坐位:仅适用于颈椎手术,需特制的手术床或坐椅,前有头架支撑额部,颈前屈,身体坐正,双上肢用手托托起,下肢需用驱血带绑扎,以防血液集聚于下肢,致使术中血容量不足。
11 手术步骤
11.1 1.胸椎椎板切除术
(1)按术前定位,以病变为中心,沿背部正中线棘突划出切口线,其长度视病变的大小而定,通常应包括病变节段的上下各一个椎板。
(3)沿切口线切开皮肤、皮下脂肪和深筋膜,直达棘上韧带(图4.1.2-3)。止血后创缘以手术巾保护。
(4)将椎旁肌从棘突和椎板表面剥离开:由于椎旁肌与椎骨间有静脉丛,分离过程中应紧贴骨面进行。先切开棘上韧带,再沿棘突尖端向其两旁锐性切开,紧贴棘突侧方骨面和椎板表面以骨膜剥离器向两旁推开椎旁肌,直至关节突(图4.1.2-4A)。填入纱布条压迫止血。分离过程先在一侧逐个椎板进行,然后再做另一侧(图4.1.2-4B)。两侧均剥离后,取出填塞纱条。放置椎板牵开器,向两侧牵开椎旁肌(图4.1.2-4C)。
(5)切除棘突:自手术野最下方一个棘突开始,先将上下棘间韧带用刀切断,再用骨剪或咬骨钳咬去棘突,直至根部。胸椎棘突由上向下倾斜,上一胸椎的棘突跨在下一胸椎椎板表面,故胸椎椎板切除时上端应多切除一个棘突(图4.1.2-5)。
(6)椎板切除:胸椎椎板呈鳞片样排列,上一椎板下缘覆盖着下一椎板的上缘,故椎板切除应由下向上进行。上下椎板间为黄韧带,其附丽点是:从上一椎板的腹面中点向下止于下一椎板的上缘,外侧厚而中部薄,先用尖刀沿下一椎板上缘横向切开黄韧带,注意勿损伤椎管内组织。再用小型咬骨钳伸入黄韧带切口,将黄韧带连同椎板分块咬去。一般先从中央部分开始,扩大到一定程度后,可换用鹰嘴咬骨钳或椎板咬骨钳咬除其余椎板,侧方至关节突内侧缘,这样一般即能获得足够的显露,又不致影响脊柱的稳定性(图4.1.2-6)。如椎管内手术要求多向外侧暴露,可切除关节突。切除椎板过程中,为防止损伤脊膜和压迫脊髓,咬骨钳不可伸入椎管太多,且咬合力量应向上提,不可下压。切除椎板时常有较多出血,硬脊膜外出血可予电凝或棉片压迫,来自两侧静脉丛的出血可填入明胶海绵压迫止血,骨面出血以骨蜡止血。术野彻底止血,反复冲洗后,即可进行硬脊膜外探查。
(7)硬脊膜外探查:探查硬脊膜外脂肪的多少,有无肿瘤、肉芽肿、异常血管或其他异常组织;骨质有无破坏或缺损。沿中线将硬脊膜外脂肪分开推向两旁。然后检查硬脊膜的色泽、张力和有无搏动,并用手指轻轻扪诊,检查有无硬脊膜下肿块存在。探查完毕后应反复冲洗创口,彻底止血。单纯椎板切除减压,至此即可缝合创口。如需探查硬脊膜内和脊髓,则需切开硬脊膜。
(8)硬脊膜内探查:切开硬脊膜前应止血彻底,防止切开硬脊膜后血液流入蛛网膜下腔,影响手术操作和术后引起无菌性硬脊膜炎及蛛网膜粘连。椎板骨缘以棉片覆盖,创口反复冲洗干净。先用脑膜钩或有齿长镊将硬脊膜钩起,用尖刀切一小口,伸入小棉片或有槽探针至硬脊膜下腔,在棉片或有槽探针保护下沿中线纵行切开硬脊膜(图4.1.2-7A)。切开硬脊膜时最好勿损伤蛛网膜,以免脑脊液不断流出,影响操作。沿硬脊膜切口两侧分别设置数针缝线,以蚊式钳夹住线端,借其重量向两侧牵开硬脊膜(图4.1.2-7B)。
硬脊膜内探查包括:硬脊膜内表面的颜色、光泽,硬脊膜的厚度和有无肿物。再检查蛛网膜的厚度、颜色与光泽,与脊髓有无粘连,蛛网膜下腔有无肿物、出血或囊肿形成。然后检查脊髓的大小、颜色、光泽、质地和表面的血管分布是否正常等。需切开蛛网膜时,先用镊子提起,沿正中切开或剪开。
需探查脊髓侧方和前方时,可用小号脑压板或剥离子垫以棉片,将脊髓轻轻牵开。也可先在上下两个神经根间找出齿状韧带,然后在硬脊膜下或蛛网膜下用蚊式钳夹住,切断韧带在硬膜上的附着点,拉动蚊式钳轻轻转运脊髓(图4.1.2-8)。在胸段可将脊髓旋转70°左右。无论牵开抑或转动脊髓,操作均应十分轻柔,以免损伤脊髓。
(9)硬脊膜下探查完毕后,根据手术目的进行治疗性操作,方法见各种具体手术。
(10)治疗操作结束后,用温盐水将蛛网膜下腔冲洗干净,不可有血块或血液残留。蛛网膜切口不需处理。如需做脊髓减压,则不缝合硬脊膜。此时硬脊膜外止血应极彻底,以免术后形成血肿,直接压迫脊髓。如不需减压,则用不吸收线(细丝线)连续或间断缝合硬脊膜,以间断缝合较为紧密。
(11)取除椎板牵开器,再次彻底止血后,肌肉用不吸收线(丝线)全层或分2~3层间断缝合。缝合有止血作用,应贯穿全层肌肉;如分层缝合,缝合每一层时,应将缝线穿过部分深层组织,使上下各层组织互相紧贴。
硬脊膜缝合紧密者,可在硬脊膜外放置橡皮片或硅胶管引流,经创口旁戳孔引出。硬脊膜未缝合者不可做引流。
11.2 2.颈椎椎板切除术
(1)颈椎手术可采用俯卧、侧卧或坐位。不论用何种体位,头部应略前屈,增宽棘突和椎板间距离,以利操作。俯卧或坐位时,头部应用头架支撑。俯卧位时还应将上身略略抬高,使头部处于较高平面。侧卧位时头下应垫枕,保持颈椎成一直线,防止切口偏斜。
(2)切口均用正中切口。颈椎椎体较扁小,故切口范围应超过病变范围上下各两个脊椎,才能充分暴露,上颈椎手术,因枕下肌肉较厚,上方应达枕外粗隆才能获得较好暴露。
颈椎棘突除颈7棘突较长可在体表摸出外,其余均被两侧肌肉覆盖。故应严格沿正中线切开项韧带,找出两侧椎旁肌的正中接合线,沿此线切开,分开两侧肌肉,暴露棘突。如偏向一侧,切入肌肉常有较多出血。
颈椎棘突形态不同,寰椎无棘突,自枢椎至颈6均呈分叉形,颈7棘突长不分叉。将棘突上附丽的肌肉紧贴骨质切断,直达棘突外侧缘,再用骨膜剥离器贴骨面向外推开肌肉。由于颈椎棘突及椎板表面不平整,推开肌肉时除用骨膜剥离器钝性分离外,常需用锐器切断肌肉附丽点。外侧分离止于关节突。寰椎后弓和寰椎后结节显露后,表面的骨膜可横向切开,然后剥离。
颈椎黄韧带薄,相邻椎板间距较宽,故切除较易。颈椎关节突为前后向,下关节突较宽,不可损伤,否则易发生脱位。高颈段手术常须将枕骨大孔后缘咬开,方法同颅后窝手术。
颈椎管较宽大,颈髓也较粗,颈神经短且较接近水平位,故颈脊髓较固定,手术时不易转动。颈5以下神经根组成臂丛,非不得已不可将其损伤。
11.3 3.腰椎椎板切除术
正常腰椎有前凸弯曲,俯卧位手术时腹部应垫一枕,或将手术台中间向上抬起,以减少前突,使脊椎位置较为浅表,以利操作。
腰椎棘突短直,棘突与椎板位置大致在同一平面。腰椎椎旁肌和椎板均较厚,两侧关节突间距离相对较窄,暴露椎板时最好将其外侧的关节突内侧面也显露一部分,但椎板切除范围仍应以关节突为限。相邻腰椎板间隙较大,切除较易。
腰椎管内的脊髓为圆锥部,终于第1腰椎或第2腰椎上半水平,其下即为马尾神经根。在马尾部分行手术时,用吸引器时必须用棉片衬垫,以免神经根被吸入吸引器造成损伤。
11.4 4.半椎板切除术
适用于一侧椎管内探查或减压,如一侧的神经根切断,单侧脊髓前外侧束切断,椎间盘切除等。仍用中线切口,推开一侧椎旁肌暴露该侧椎板,切除棘突基底至关节突间的椎板。如需切开硬脊膜,在术野中间切开。其他操作均同全椎板切除术。
12 术中注意要点
1.一次不能切除过多椎板,以免术后脊柱失去稳定性,故术前病变定位十分重要。椎板切除应尽量避免损伤两侧的关节突,尤其在颈、腰椎,以免术后发生脱位。
3.咬除椎板及在椎管内操作时,要特别注意保护硬脊膜和脊髓。咬骨钳不可插入过多,咬合用力时应向外上,并以手指保护,防止咬骨钳向椎管内压入,损伤脊髓。术中不可过分牵拉、压迫、扭转脊髓。吸引器不可直接接触脊髓,应垫以棉片。马尾部手术时,应防止吸引器将马尾吸入。一切操作应尽量轻柔,减少脊髓损伤。
4.术中止血应彻底。硬脊膜外出血以电凝、骨蜡、止血海绵压迫等方法止血。硬脊膜内及脊髓表面可以棉片压迫或双极电凝止血,不可用单极电凝处理脊髓表面血管。手术后,硬脊膜下应反复冲洗,防止血液存留,确认无出血及血液积存后方可缝合硬脊膜。硬脊膜不缝合做脊髓减压时,切口各层,尤其椎旁肌应彻底止血,严密缝合。
13 术后处理
1.术后仰卧或侧卧,最好卧硬板床。翻身时应使身体平直,避免扭曲。
2.术后应严密观察有无肢体功能障碍加重,感觉平面有无上升下降,如有上升,表明脊髓功能有进一步损害,应积极找出原因,及时处理。颈椎手术者应密切注意呼吸情况。
14 并发症
1.硬脊膜外血肿 椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜外静脉丛止血不彻底,术后可形成血肿,造成肢体瘫痪加重,多在术后72h内发生。即使在放置引流管的情况下也可发生血肿。如出现这种现象,应积极检查,清除血肿,彻底止血。
2.脊髓水肿 常因手术操作损伤脊髓造成,临床表现类似血肿。治疗以脱水、激素为主;严重者如硬脊膜已缝合,可再次手术,开放硬脊膜。
3.脑脊液漏 多因硬脊膜和(或)肌肉层缝合不严引起。如有引流,应提前拔除。漏液少者换药观察,不能停止或漏液多者,应在手术室缝合漏口。
4.切口感染、裂开 一般情况较差,切口愈合能力不良或脑脊液漏者易发生。术中应注意无菌操作。术后除抗生素治疗外,应积极改善全身情况,特别注意蛋白质及多种维生素的补充。特殊部位如肩胛之间,应加强肌肉层缝合。