2 基本信息
《主动脉瓣病变人工机械瓣置换术临床路径(2019年版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
3 发布通知
国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知
国卫办医函〔2019〕933号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:
为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
国家卫生健康委办公厅
2019年12月29日
4 临床路径全文
4.1 一、主动脉瓣病变人工机械瓣置换术临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象
因心脏主动脉瓣病变行主动脉瓣位人工机械瓣置换术(ICD-9-CM-3:35.22)。
4.1.2 (二)手术指征
根据《临床诊疗指南·心脏外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年);《2017 年 ESC/EACTS 心脏瓣膜病管理指南》(欧洲心脏病学会,European Heart Journal,2017年);《2017 AHA/ACC心脏瓣膜病患者的管理指南》(美国心脏病学会和美国心脏协会,Circulation,2017年)。
1.诊断:主动脉瓣狭窄;主动脉瓣关闭不全;主动脉瓣狭窄合并关闭不全。
2.手术适应证
(1)主动脉瓣重度狭窄:①存在主动脉瓣病变相关的临床症状,主动脉瓣峰值流速≥4m/s,或跨瓣压差≥40mmHg。②有症状,虽然主动脉瓣峰值流速<4m/s,或跨瓣压差<40mmHg,但LVEF<50%,瓣口面积<1.0cm2。③有症状,虽然主动脉瓣峰值流速<4m/s,或跨瓣压差<40mmHg,同时LVEF>50%,但瓣口面积<1.0cm2,每搏输出量<35ml/m2。④无主动脉瓣病变相关的临床症状,但主动脉瓣峰值流速≥4m/s,或跨瓣压差≥40mmHg,左室射血分数(LVEF)≤50%。⑤无症状,但峰值流速≥5m/s,跨瓣压差≥60mmHg。⑥无症状但狭窄进展速度较快(峰值流速每年增速≥0.3m/s)。⑦无症状但运动激发试验阳性。
(2)主动脉瓣重度关闭不全:①重度关闭不全且存在主动脉瓣病变相关的临床症状。②无症状的重度关闭不全,左室射血分数(LVEF)≤50%。③无症状的重度关闭不全,且LVEF≥50%,但左室明显扩大(LVESD>50mm或LVEDD>65mm)。
4.1.3 (三)标准住院日一般≤18天
4.1.4 (四)进入路径标准
第一次接受单纯主动脉瓣位人工机械瓣置换术(北京版RC022-ICD-9:35.22)。
4.1.5 (五)术前准备≤7天
4.1.5.1 1.必需的检查项目
(2)肝功能、肾功能,血电解质,血型、凝血功能,风湿活动筛查、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等)。
4.1.5.2 2.根据患者具体情况可选择的检查项目:
如心肌酶、免疫学检查(怀疑白塞综合征等)、24小时动态心电图、冠状动脉影像学检查(CT或造影)(有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者)、血气分析和肺功能检查(高龄或既往有肺部病史者)、外周血管超声检查等。
4.1.6 (六)预防性抗菌药物选择与使用时机
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行,并根据患者病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
4.1.7 (七)手术日为入院2~8天
2.体外循环辅助。
3.手术切口:常规胸骨正中切口或胸骨上段小切口等无需特殊设备的微创切口。
5.手术操作
(4)常规放置心外膜临时起搏导线。
(2)手术后TEE指导心脏排气,监测有无瓣周漏、瓣膜功能及心脏功能等。
4.1.8 (八)术后住院恢复6~17天
3.病情平稳后转回普通病房。
2.必须复查的检查项目:血常规、血电解质、血糖、肝肾功能、抗凝监测、心电图、胸部X线平片,超声心动图。
3.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
4.抗血小板治疗。
5.抗凝:根据所测INR值调整抗凝药用量,终身抗凝治疗。
4.1.9 (九)出院标准
3.无需要住院处理的并发症和(或)其他合并症。
4.抗凝基本稳定。
7.超声心动图证实人工机械瓣功能良好,无瓣周漏、心包积液等相关并发症。
4.1.10 (十)变异及原因分析
1.围术期并发症:主动脉根部出血、人工瓣功能障碍、心功能不全、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。
2.合并有其他系统疾病加重而需要治疗,从而延长治疗时间和增加住院费用。
3.术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整,特殊原因(如稀有血型短缺等)造成的住院时间延长费用增加等。
4.2 二、主动脉瓣病变人工机械瓣置换术临床路径表单
适用对象:第一诊断为心脏主动脉瓣病变(ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)
行主动脉瓣位人工机械瓣置换术(ICD-9-CM-3:35.22)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:≤18天
术前危险因素:
NYHA:□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级 LVEF:_____ 血脂:_____ 肌酐:____
时间 | 住院第1天 | 住院第1~6天 (完成术前准备日) | 住院第1~7天 (术前日) |
主要 诊疗 工作 | □询问病史及体格检查 □上级医师查房 □初步的诊断和治疗方案 □开检查单 | □上级医师查房 □继续完成术前检查 □完成必要的相关科室会诊 | □向患者和(或)家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时) □麻醉医师查房并与患者和(或)家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 □完成各项术前准备 |
重点 医嘱 | 长期医嘱 □心外科二级护理常规 □饮食 □患者既往基础用药 临时医嘱 | 长期医嘱 □患者基础用药 □既往用药 □强心、利尿、补钾治疗 临时医嘱 □根据会诊科室要求开检查单 □对症处理 | 长期医嘱 □同前 临时医嘱: □术前医嘱 □术前禁食、禁水 □术前用抗菌药物皮试 □术区备皮 □术前灌肠 □配血 □术前镇静药(酌情) □其他特殊医嘱 |
主要 护理 工作 | □入院宣教(环境、设施、人员等) □病史询问,相应查体 | □观察患者病情变化 □心理和生活护理 □继续完成术前检查 | □汇总检查结果 □完成术前评估 □术前宣教(提醒患者术前禁食、禁水) □术前心理护理 □完成术前准备(备皮等) |
病情 记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第2~8天 (手术日) | 住院第3~9天 (术后第1天) | 住院第4~10天 (术后第2天) |
主要 诊疗 工作 | □手术 □ 缝合后评价瓣膜启闭功能 □向家属交代病情、手术过程及术后注意事项 □术者完成手术记录 □完成术后病程 □上级医师查房 □观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理 | □上级医师查房 □住院医师完成常规病程记录 □根据病情变化及时完成病程记录 | □上级医师查房 □住院医师完成病程记录 □观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 |
重点 医嘱 | 长期医嘱 □特级护理常规 □禁食、禁水 □氧气吸入 □留置引流管并计引流量 □预防用抗菌药物 □保留尿管并记录尿量 □其他特殊医嘱 临时医嘱 □血管活性药 □血常规、生化全套、心电图、X线床旁像、血气分析、凝血功能检查 □其他特殊医嘱 | 长期医嘱 □特级或一级护理,余同前 临时医嘱 □复查血常规 □换药 □镇痛等对症处理 □补液 □血管活性药 □强心利尿药 | 长期医嘱 □同前 临时医嘱 □镇痛等对症处理 □常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测 |
主要 护理 工作 | □协助手术 □做好引流量、24小时出入量等相关记录 □术后心理与生活护理 | □定时记录重要监测指标 □术后心理与生活护理 □术后康复指导 | □观察生命体征情况、有无并发症等 □联系相关复查 □术后心理与生活护理 □术后康复指导 |
病情 记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第5~11天 (术后第3天) | 住院第6~12天至出院 (术后第4天至出院前) | 住院第7~18天 (出院日) |
主要 诊疗 工作 | □上级医师查房 □住院医师完成病程记录 □伤口换药(必要时) □常规抗凝治疗 | □上级医师查房 □住院医师完成病程记录 □伤口换药或拆线(必要时) □调整各重要脏器功能 □指导抗凝治疗 □预防感染 | □完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历 □向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项,如:抗凝治疗、心功能调整等,特别需对患者是否掌握抗凝治疗及监测进行评估检查及再次指导 |
重点 医嘱 | 长期医嘱 □同前 临时医嘱 □换药(必要时) □镇痛等对症处理 □常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测 | 长期医嘱 □根据病情变化调整抗菌药物等长期医嘱 临时医嘱 □换药(必要时) □对症处理 □抗凝治疗 | 出院医嘱 □出院带药 □终身抗凝 □定期复查 □如有不适,随诊 |
主要 护理 工作 | □联系相关复查 □术后心理与生活护理 □术后康复指导 | □观察患者病情变化 □联系相关复查 □心理和生活护理 □术后康复指导 | □出院宣教 □帮助患者办理出院手续 □通知出院处 |
病情 记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
签名 |