主动脉瓣病变人工机械瓣置换术临床路径(2019年版)

2019年版临床路径 心血管外科临床路径 临床路径

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

zhǔ dòng mài bàn bìng biàn rén gōng jī xiè bàn zhì huàn shù lín chuáng lù jìng (2019nián bǎn )

2 基本信息

主动脉瓣病变人工机械瓣置换术临床路径(2019年版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

3 发布通知

国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知

国卫办医函〔2019〕933号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:

为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

国家卫生健康委办公厅

2019年12月29日

4 临床路径全文

主动脉瓣病变人工机械瓣置换术临床路径(2019年版)

4.1 一、主动脉瓣病变人工机械瓣置换临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象

心脏动脉瓣病变行主动脉瓣位人工机械瓣置换术(ICD-9-CM-3:35.22)。

4.1.2 (二)手术指征

根据《临床诊疗指南·心脏外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年);《2017 年 ESC/EACTS 心脏瓣膜病管理指南》(欧洲心脏病学会,European Heart Journal,2017年);《2017 AHA/ACC心脏瓣膜病患者的管理指南》(美国心脏病学会和美国心脏协会,Circulation,2017年)。

1.诊断:主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全主动脉瓣狭窄合并关闭不全。

2.手术适应

(1)主动脉瓣重度狭窄:①存在主动脉瓣病变相关的临床症状,主动脉瓣峰值流速≥4m/s,或跨瓣压差≥40mmHg。②有症状,虽然主动脉瓣峰值流速<4m/s,或跨瓣压差<40mmHg,但LVEF<50%,瓣口面积<1.0cm2。③有症状,虽然主动脉瓣峰值流速<4m/s,或跨瓣压差<40mmHg,同时LVEF>50%,但瓣口面积<1.0cm2,每搏输出量<35ml/m2。④无主动脉瓣病变相关的临床症状,但主动脉瓣峰值流速≥4m/s,或跨瓣压差≥40mmHg,左室射血分数(LVEF)≤50%。⑤无症状,但峰值流速≥5m/s,跨瓣压差≥60mmHg。⑥无症状但狭窄进展速度较快(峰值流速每年增速≥0.3m/s)。⑦无症状运动激发试验阳性

(2)主动脉瓣重度关闭不全:①重度关闭不全且存在主动脉瓣病变相关的临床症状。②无症状的重度关闭不全,左室射血分数(LVEF)≤50%。③无症状的重度关闭不全,且LVEF≥50%,但左室明显扩大(LVESD>50mm或LVEDD>65mm)。

4.1.3 (三)标准住院日一般≤18天

4.1.4 (四)进入路径标准

第一次接受单纯主动脉瓣位人工机械瓣置换术(北京版RC022-ICD-9:35.22)。

4.1.5 (五)术前准备≤7天

4.1.5.1 1.必需的检查项目

(1)血常规、尿常规、大便常规。

(2)肝功能、肾功能,血电解质血型凝血功能风湿活动筛查、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎梅毒艾滋病等)。

(3)心电图、胸部X线平片、超声心动图、多排CT胸部平扫。

4.1.5.2 2.根据患者具体情况可选择的检查项目:

心肌酶、免疫学检查(怀疑白塞综合征等)、24小时动态心电图、冠状动脉影像检查(CT或造影)(有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者)、血气分析和肺功能检查(高龄或既往有肺部病史者)、外周血管超声检查等。

4.1.6 (六)预防性抗菌药物选择与使用时机

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行,并根据患者病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

4.1.7 (七)手术日为入院2~8天

1.麻醉方式:全身麻醉

2.体外循环辅助。

3.手术切口:常规胸骨正中切口胸骨上段小切口等无需特殊设备的微创切口

4.手术植入物:人工机械瓣、胸骨固定钢丝等。

5.手术操作

(1)升主动脉切口,切除病变瓣膜。

(2)经测量选择合适大小瓣膜,间断缝合或连续缝合植入瓣膜。

(3)直视下测试瓣膜启闭功能,缝合升主动脉切口

(4)常规放置心外膜临时起搏导线。

6.术中用药:麻醉及体外循环常规用药。

7.输血血液制品:视术中情况而定。

8.术中经食管超声(TEE)

(1)手术前TEE进一步明确病变情况、心脏功能等。

(2)手术后TEE指导心脏排气,监测有无瓣周漏、瓣膜功能心脏功能等。

4.1.8 (八)术后住院恢复6~17天

1.术后转监护病房,持续监测治疗。

2.患者清醒后早期拔出气管插管。

3.病情平稳后转回普通病房

2.必须复查的检查项目:血常规、血电解质血糖、肝肾功能、抗凝监测心电图、胸部X线平片,超声心动图

3.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

4.抗血小板治疗。

5.抗凝:根据所测INR值调整抗凝药用量,终身抗凝治疗。

6.根据病情需要可能进行强心、利尿等治疗。

4.1.9 (九)出院标准

1.体温正常,血常规电解质无明显异常。

2.引流管拔除、切口愈合良好,无感染

3.无需要住院处理的并发症和(或)其他合并症。

4.抗凝基本稳定

5.胸部X线平片未见气胸、积液或肺部感染等。

6.心电图完全性房室传导阻滞或其他严重心律失常

7.超声心动图证实人工机械瓣功能良好,无瓣周漏、心包积液等相关并发症。

4.1.10 (十)变异及原因分析

1.围术期并发症:主动脉根部出血、人工瓣功能障碍、心功能不全、瓣周漏、与抗凝相关血栓栓塞出血溶血感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。

2.合并有其他系统疾病加重而需要治疗,从而延长治疗时间和增加住院费用。

3.术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整,特殊原因(如稀有血型短缺等)造成的住院时间延长费用增加等。

4.医师认可的其他变异原因。

4.2 二、主动脉瓣病变人工机械瓣置换临床路径表单

适用对象:第一诊断为心脏动脉瓣病变(ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)

行主动脉瓣位人工机械瓣置换术(ICD-9-CM-3:35.22)

患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:

住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:≤18天

术前危险因素:

糖尿病□既往心肌梗死□既往脑卒中□急迫或急诊手术

NYHA:□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级    LVEF:_____   血脂:_____  肌酐:____

时间

住院第1天

住院第1~6天

(完成术前准备日)

住院第1~7天

(术前日)

主要

诊疗

工作

□询问病史及体格检查

□上级医师查房

□初步的诊断和治疗方案

□住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写

□开检查

□上级医师查房

□继续完成术前检查

□完成必要的相关科室会诊

□调整心脏及重要脏器功能

□上级医师查房,术前评估和讨论,确定手术方案

□住院医师完成上级医师查房记录等

□向患者和(或)家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)

麻醉医师查房并与患者和(或)家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

□完成各项术前准备

重点

医嘱

长期医嘱

□心外科二级护理常规

□饮食

患者既往基础用药

临时医嘱

血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、术前感染疾病筛查、肝肾功能电解质血气分析风湿活动指标筛查

X线胸片、心电图超声心动图

□根据患者功能情况及年龄选择肺功能、脑血管检查冠状动脉造影

长期医嘱

患者基础用药

□既往用药

□强心、利尿、补钾治疗

临时医嘱

□根据会诊科室要求开检查

□对症处理

长期医嘱

□同前

临时医嘱

□术前医嘱

□拟于明日在全身麻醉体外循环下行主动脉瓣人工机械瓣置换

□术前禁食、禁水

□术前用抗菌药物皮试

□术区备皮

□术前灌肠

□配血

□术前镇静药(酌情)

□其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□入院宣教(环境、设施、人员等)

□入院护理评估营养状况、性格变化等)

□病史询问,相应查体

□防止皮肤压疮护理

□联系相关检查

□观察患者病情变化

□防止皮肤压疮护理

心理和生活护理

□继续完成术前检查

□汇总检查结果

□完成术前评估

□术前宣教(提醒患者术前禁食、禁水)

□术前心理护理

□完成术前准备(备皮等)

病情

变异

记录

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

护士签名




医师

签名




时间

住院第2~8天

(手术日)

住院第3~9天

(术后第1天)

住院第4~10天

(术后第2天)

主要

诊疗

工作

□手术

□    经测量选择合适大小瓣膜

□    缝合后评价瓣膜启闭功能

□    使用术中经食管超声

□向家属交代病情、手术过程及术后注意事项

□术者完成手术记录

□完成术后病

□上级医师查房

麻醉医师查房

□观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理

□上级医师查房

□住院医师完成常规病程记录

□根据病情变化及时完成病程记录

□观察伤口、引流量、体温生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理

□上级医师查房

□住院医师完成病程记录

□根据引流量拔除引流管,伤口换药

□观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理

重点

医嘱

长期医嘱

□特级护理常规

□禁食、禁水

氧气吸入

□留置引流管并计引流量

□心电、血压及经皮血氧饱和度监测

□预防用抗菌药物

呼吸机辅助呼吸

□保留尿管并记录尿量

胃黏膜保护剂

□其他特殊医嘱

临时医嘱

□主动脉瓣人工机械瓣置换

血管活性药

血常规生化全套、心电图X线床旁像、血气分析凝血功能检查

输血和(或)补晶体胶体液(必要时)

□其他特殊医嘱

长期医嘱

□特级或一级护理,余同前

临时医嘱

□复查血常规

输血和(或)补晶体胶体液(必要时)

换药

□镇痛等对症处理

□补液

血管活性药

□强心利尿药

□拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测

长期医嘱

□同前

临时医嘱

□复查血常规生化全套(必要时)

输血和(或)补晶体胶体液(必要时)

换药,拔引流管

□镇痛等对症处理

□常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测

主要

护理

工作

□协助手术

监测生命体征情况及有无电解质紊乱

□做好引流量、24小时出入量等相关记录

□观察患者病情变化并及时报告医师

□术后心理与生活护理

□防止皮肤压疮处理

监测生命体征情况,观察有无并发症等

□定时记录重要监测指标

□术后心理与生活护理

□术后康复指导

□防止皮肤压疮处理

□观察生命体征情况、有无并发症等

□观察患者切口情况

□鼓励患者下床活动,利于恢复

□联系相关复查

□术后心理与生活护理

□术后康复指导

□防止皮肤压疮处理

病情

变异

记录

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

护士签名




医师

签名




时间

住院第5~11天

(术后第3天)

住院第6~12天至出院

(术后第4天至出院前)

住院第7~18天

(出院日)

主要

诊疗

工作

□上级医师查房

□住院医师完成病程记录

□伤口换药(必要时)

□常规抗凝治疗

□上级医师查房

□住院医师完成病程记录

□伤口换药或拆线(必要时)

□调整各重要脏器功能

□指导抗凝治疗

□预防感染

□上级医师查房,评估患者是否达到出院标准,明确是否出院

□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历

□向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项,如:抗凝治疗、心功能调整等,特别需对患者是否掌握抗凝治疗及监测进行评估检查及再次指

重点

医嘱

长期医嘱

□同前

临时医嘱

□复查血尿常规、生化(必要时)

输血和(或)补晶体胶体液(必要时)

换药(必要时)

□镇痛等对症处理

□常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测

长期医嘱

□根据病情变化调整抗菌药物等长期医嘱

临时医嘱

□复查血尿常规、生化(必要时)

输血和(或)补晶体胶体液(必要时)

换药(必要时)

□对症处理

□抗凝治疗

出院医嘱

□出院带药

□终身抗凝

□定期复查

□如有不适,随诊

主要

护理

工作

□观察患者一般状况及切口情况

□鼓励患者下床活动,利于恢复

□联系相关复查

□术后心理与生活护理

□术后康复指导

□观察患者病情变化

□联系相关复查

□指导患者功能锻炼

心理和生活护理

□术后康复指导

□出院宣教

□向患者强调,终身抗凝治疗及监测的重要性

□向患者交代出院注意事项及复查日期

□帮助患者办理出院手续

□通知出院处

病情

变异

记录

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

护士签名




医师

签名




编辑:banlang 审核:sun
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