6 概述
肘关节屈曲挛缩松解术用于分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建。分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术主要涉及肩关节、肘关节及腕关节的功能重建。
臂丛神经产伤与成年人臂丛神经撕脱伤比较受伤力相对轻，多为部分损伤，伤处多保持神经连续性，神经再生能力强，大多数功能恢复良好。由于臂丛神经各部分损伤程度不同，尽管神经再生较好，但并不同步，造成肩周肌力恢复不平衡，肩关节遗留功能障碍，多表现为肩关节呈内旋挛缩畸形和外展、外旋功能受限；屈肘功能丧失及腕关节功能的障碍。
手术方式选择：1～2岁选择挛缩肌肉松解术，2～5岁选择肌腱移位术，5岁以上尤其合并肩关节骨性改变，选择骨性手术。对合并关节脱位、疼痛、不稳定者须行截骨或关节融合术。正确的术式设计、术后处理和康复锻炼是确保手术效果的重要因素。
动力肌的切取：传统的肌肉移植是在直视下切取肌肉。在供区留下长的、从美容角度不能接受的瘢痕，而使病人对临床效果的满意度下降。为了解决这一问题，近年来逐渐兴起应用内镜切取供肌，取得良好效果。Doi等报道应用内镜切取股薄肌重建肢体功能取得成功。其优点是手术瘢痕小，特别适用于小儿和女性，但比常规手术直观切取肌肉需要时间长。Lin用内镜切取背阔肌22例、股薄肌16例，用传统方法切取背阔肌26例、股薄肌22例，比较发现两组在术中出血、术后血肿的发病率和供区伤口感染率无统计学意义。用内镜这种微创技术，可在40min内切取股薄肌，是一种安全、相对简单的技术，并使病人疼痛减轻，早期活动肢体，满意度明显提高。
可选择利用的动力肌：随着显微外科技术的发展和对肌肉血管、神经解剖了解的更加深入，可选择利用的动力肌越来越多，有背阔肌、股薄肌、胸大肌、尺侧腕屈肌、股直肌、指浅屈肌及胸锁乳突肌等。
移植（位）肌肉的比较：移植（位）不同的肌肉，可产生不同的效果。因此术前必须掌握各肌肉的特点、适用范围，才能达到良好的功能恢复。Berger认为在屈肘功能上背阔肌移位能提供最强力量，其次是肱三头肌移位。Egger也支持这种观点。Strafan发现用背阔肌移位的能完全恢复屈肘功能，肱三头肌移位效果也较好。
影响功能恢复的因素：①神经支配的影响：恢复移植（位）肌肉功能的首要条件是恢复肌肉的神经支配，因此选择适宜的神经支配移植（位）肌肉，对前臂功能的恢复至关重要。Chuang选用肌皮神经、肋间神经、副神经支配重建屈肘功能的游离肌肉，据医学研究委员会的评价系统判定结果，肌力4级为成功，结果用肌皮神经支配组最好，其次是肋间神经支配组，副神经支配组最差。另外，还与吻合技术、受区神经类型有关，单纯运动神经较混合神经好。②肌肉动力学特性对功能恢复的影响：只有在适合的张力下移植（位）肌肉的收缩力可达最大。从生理学认为：肌肉生理静息长度为能产生最大收缩力的最适长度，因此必须估计供肌的生理静息长度和受区的所需长度。Chuang认为在重建屈肘功能时，移植（位）肌肉的近端固定在喙突，术后功能恢复满意；若移植（位）肌近端固定在锁骨，效果不佳。另外，功能恢复还与肌力与运动幅度能否达到受区需要有关。肌力由肌纤维的横截面积、运动幅度、肌纤维或肌束的长度来决定。股薄肌的肌纤维很长，横截面积中等，其收缩幅度大，但肌力有限。所以，据受区的需要和移植（位）肌肉的动力学特性未选择合适的肌肉移植，对功能恢复相当重要。③上肢关节的协调活动对上肢功能的影响：在上肢的整体功能中，肩、肘、前臂、腕、手为统一体。当肩关节不稳定，不能外展时，肘关节的功能不能充分发挥，能屈肘，但前臂不能旋后；处于固定的旋前位时，腕、手的功能不能充分发挥。因此，为了使重建的上肢功能得到最大恢复，必须综合考虑肩、肘、前臂的功能重建手术方法。
总之，恢复移植（位）肌肉血液供应是功能恢复的基础，而神经支配和张力平衡原则是功能恢复的关键，要获得满意功能，三者缺一不可。
7 适应症
肘关节屈曲挛缩松解术适用于：
1.由于肱二头肌和肱桡肌的拮抗肌肌力减弱，引起前述二肌功能活动增强，进而产生的肘关节屈曲挛缩，虽经功能训练和石膏矫形仍＞40°者。
2.当肩关节外展受限时，肘关节则采取过度屈曲位，以代偿肩关节功能。长时期的肘关节过度屈曲，可导致肘关节屈曲挛缩。对于肘关节屈曲畸形超过40°时，宜手术松解，但应在肩关节外展功能重建之后，方可施行本手术。
10 手术步骤
1.切口 采取肘前“S”形切口，起自肱骨内上髁上方3～5cm，沿肱二头肌内侧缘下行至肘前横纹处，转向肘关节外下方，于前臂外侧纵行向远端延长5cm（图12.36.3.8-4）。
2.显露肱二头肌腱并“Z”形延长 沿皮肤切口切开深筋膜，纵行切断肱二头肌腱膜，仔细分离肱二头肌腱，直至在桡骨结节的止点处。注意保护肌腱深面的肱动、静脉和正中神经，将肱二头肌腱做“Z”形切断（图12.36.3.8-5A、B）。
3.分离肱肌及其腱膜切开延长 在肱二头肌深面及内侧，分离肱肌肌腱及部分肌腹，务求细致操作，切勿损伤走行在肱肌和肱桡肌间隙内的桡神经。继之，在肱肌肌腹及肌腱的移行部分，选择间距2.5～4cm的两个平面，横行切断其周围的腱性组织及腱膜组织，保留深面的肌纤维。然后被动伸直肘关节使肱肌延长（图12.36.3.8-6）。
4.缝合肱二头肌腱和皮肤切口 如肘关节已能被动伸直或接近伸直，便将“Z”形切断的肱二头肌腱在肘关节伸直位上间断缝合，以保留其屈肘功能。假若肘关节仍不能伸直，在缝合肱二头肌腱之前，将屈指总肌和旋前圆肌起点在肱骨内，上踝处剥下，或者分段横行切开其浅面腱膜使之延长。彻底止血后，逐层缝合皮肤切口（图12.36.3.8-7）。
